【国家】国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第64期

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2014-12-24

按：城乡居民大病保险制度和疾病应急救助制度是建立健全基本医疗保障体系的重要组成部分。青海省于2012年12月1日起在全省范围内全面实施了大病保险。该省大病保险制度政策统一性强、涵盖疾病范围广、实际报销比例高、统筹层次高、抗风险能力强、控费标准明确，实施机制相对完善，具有较好的借鉴意义。青海省于2013年6月1日开始在全省全面实施疾病应急救助制度，对需要急救但身份不明、无能力支付医疗费用患者实行应急救助。

青海省全面实施城乡居民大病保险

和疾病应急救助制度

一、全省统一推开城乡居民大病保险

2012年8月，国家6部门下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）后，青海省政府及时研究推进大病保险具体办法，制定出台了实施方案，于2012年12月1日起在全省范围内全面实施。

（一）筹资机制。按人均年50元标准建立城乡居民大病医疗保险资金。所需资金从城乡居民基本医保统筹基金或结余基金中支出，不额外增加群众的经济负担。

（二）保障水平。保障对象主要是城镇居民医保、新农合参保参合人员。城乡居民住院费用按医保政策规定报销，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病医疗保险，个人自负部分按80%再次报销。患者住院费用实际报销比例达到80%，民政救助对象住院费用实际报销比例达到90%以上。

（三）保障范围。覆盖所有疾病，不以疾病病种区分。对非必需的特殊治疗、检查项目列为大病保险不予支付的范围，包括各类器官和组织源、新型昂贵非必需的特殊检查，以及美容、非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。

（四）统筹层次。实行省级统筹、分级实施的办法，以提高抗风险能力。

（五）选定承办机构。坚持“公开、公平、公正”的原则，将全省划分为2个区域，通过招标确定2家商业保险机构承办大病保险，以鼓励竞争，提高服务质量和保障水平。

（六）资金支付。各州（市）级城乡居民医保经办机构筹集的大病医疗保险资金划转到省级医保管理部门，每年年初由省级医保管理部门将85%的大病医疗保险资金一次性划转商业保险机构，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后再予以结算。保险机构必须在规定的工作日内完成补偿，超期未补偿的，按日加收拖欠金额5‰的滞纳金。对保险机构因大病保险资金出险而出现拒绝补偿或者延期补偿的，根据其年运行成本及盈利额，按日加收1‰的滞纳金。发生超支的，先由大病风险调节金填补，不足部分，由基本医保基金与商业保险机构各承担50%。

（七）合理控制盈利。按照收支平衡、保本微利的原则，将商业保险机构运行成本及盈利额控制在大病保险总额的4%以内。若当年大病保险运行成本及盈利率大于4%，超出部分返还省医保管理部门用于建立省级大病风险调节基金；若当年度的大病保险运行成本及盈利小于4%，不足部分由商业保险机构按50%比例分担，其余由省级医保管理部门按政策规定补足或报请主管部门调整政策。调节商业保险机构运行成本及盈利超过保险合同规定部分及大病医疗保险资金的利息，用于建立大病风险调节基金，以调节地区间大病医疗保险资金平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用及以后年度的政策性亏损。

（八）制定相关配套政策。研究制定了125种大病单病种限额标准、大病医疗保险合规医疗费用目录等有关配套文件，以有效规范医疗服务行为和控制医疗费用增长。中标的商业保险公司在省州县分别建立了分支机构，设立了专门经办大厅，各医疗机构开设专门服务窗口，并面向社会招聘了具有医疗经验的经办服务人员，进行了基本医保、医疗救助、大病医疗保险等医保政策的培训。商业保险机构开发了城乡居民大病医疗保险信息系统，与医保经办机构、医疗机构的信息网络对接，实行“一站式”结算。

青海省大病保险实施一年多以来，已累计为5.47万多名患者支付大病医保费用约3.09多亿元，人均5600多元。2013年筹集大病保险资金2.2亿元，共为3.6万多名城乡居民支付大病医保费用2.1亿元，收支基本平衡、略有结余，切实有效减轻了大病患者的医疗费用负担。

二、全面建立疾病应急救助制度

（一）明确筹资机制。省政府建立疾病应急救助制度，设立全省疾病应急救助基金。省疾病应急救助基金主要承担募集资金，向医疗机构支付疾病应急救治费用的功能。根据全省应急救助人数现状和年度增减变动情况，全省应急救助基金初始规模为600万元／年。疾病应急救助基金通过各级财政投入和社会各界捐助等多渠道筹集，各级财政筹集90％，社会捐助等各种渠道筹措10％，省本级发行福利彩票留成的福利金给予适当支持。　

（二）救助对象认定。在省内发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者为救助对象。按稳妥起步、逐步完善的原则，疾病应急救助基金用于支付救助对象的急救医疗费用。主要用于一是无法查明身份且无力缴费患者所发生的急救费用；二是身份明确但无力缴费的患者所拖欠的急救费用，即未参加生育保险、工伤保险、基本医疗保险和商业医疗保险等各类保险，以及没有事故责任人，或不能在道路交通事故应急医疗救助基金、城市流浪乞讨人员医疗救助专项基金、城乡困难群众医疗救助资金等渠道支付费用的患者发生的医疗救治费用。

（三）强化基金管理。全省疾病应急救助基金由省卫生计生部门统一管理，专人负责，专户储存，专账管理。省财政、民政、人力资源社会保障部门联合对每年的疾病应急救助基金运转情况进行监管。由人大代表、政协委员、监察、审计、医学专家、捐赠人、媒体人士、群众代表等组成的基金监管委员会，每年年底通过普查和重点抽查结合的方式，对疾病应急救助基金的预决算执行情况，基金支付、使用情况以及应急救助者身份确认等事宜进行一次监督检查，并向社会公示检查结果。审计部门每年对基金使用情况进行审计。

（四）确定支付方式。省卫生计生部门统一制定应急救助患者身份确认审批表格式，医疗机构接受应急救助患者后，及时填报身份确认审批表上报同级卫生计生部门，由卫生计生部门牵头，会同公安、人力资源社会保障、民政部门进行审核，确认应急救助患者身份，并报省卫生计生部门备案审核。由省卫生计生部门制定应急救助患者医疗费用审核支付表，各医疗机构对救助对象紧急救治后，每季度集中汇总填报，向同级卫生计生部门进行申报，由卫生计生部门牵头会同财政、公安、人力资源社会保障、民政等部门审核确认后，附患者身份确认审批表、住院票据、费用清单等上报省卫生行政主管部门审核。省级实行联合审核专题会议制，审核由省卫生计生部门负责，财政、民政、人力资源社会保障等相关部门指定专人负责联合审核。在15个工作日内将核准的医疗费用直接拨付至各相关医疗机构。