【国家】国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第62期）

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2014-12-24

   按：2014年6月13日至14日，国家卫生计生委、财政部在福建省三明市联合召开城市公立医院综合改革试点座谈会。国家卫生计生委主任李斌、财政部副部长王保安出席会议并讲话。上海市、福建省三明市、北京市、江苏省镇江市、浙江省绍兴市、青海省西宁市人民政府负责同志介绍了各自改革实践和体会。现刊发李斌主任、王保安副部长的讲话和6个地方的发言材料。         

李斌同志在城市公立医院综合改革试点座谈会上的讲话

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　　医改是世界性难题，公立医院改革又是难题中最难啃的“硬骨头”。党中央、国务院始终高度重视，党的十八大、十八届三中全会和今年政府工作报告都把深化医改作为推进改革的重要内容。习近平总书记深刻指出，人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每个人成长和实现幸福生活的重要基础。李克强总理对医改工作十分关心，今年3月主持国务院常务会议听取了医改情况汇报，对深化医改作出重要指示和全面部署。刘延东副总理更是对医改倾注了巨大的心血，亲自到地方调研指导，多次召开会议直接研究部署。公立医院改革是今年深化医改的“重头戏”，需要集中多方力量和智慧共同破解。今天召开34个试点城市公立医院综合改革试点座谈会，主要任务是交流总结各地经验做法，全面启动实施第二批城市公立医院综合改革试点，以进一步统一思想、明确任务、深化改革、扩大成果，为2015年形成城市公立医院改革基本路子打好基础。刚才，上海市、北京市、三明市、镇江市、绍兴市、西宁市等6个试点城市代表发了言，讲得都很好，有做法、有成效、有思考、有建议。财政部王保安副部长就进一步深化公立医院综合改革试点工作和充分发挥好财政对推进医改的保障作用提出了具体要求，我都赞成，希望大家认真抓好落实。下面讲三点意见。

　　一、进一步认清形势，充分认识扎实推进城市公立医院综合改革试点的重要性和紧迫性 
　　根据党中央、国务院的统一部署，前一阶段城市公立医院改革主要是鼓励地方试点攻坚，探索路子。2010年国家选择确定了17个国家联系试点城市，各省也选择确定了37个省级试点城市进行改革试点。四年来，试点城市解放思想，大胆实践，在体制机制改革和管理服务改善等方面进行了积极的创新探索，取得了阶段性成效。一是在破除以药补医机制方面迈出了关键性一步。17个国家联系试点城市中，大部分公立医院都取消了药品加成，7个城市实现了市级公立医院全覆盖。二是探索建立新的补偿机制。药品加成收入取消后，各地从实际出发，积极采取价格调整和政府补助等措施对公立医院予以补偿，保障了公立医院正常运转。三是公立医院管理体制有所创新。各地进一步明确政府办医职责，加强卫生行政部门全行业监管，完善公立医院发展、运行、考核等政策体系，健全了院长负责制，强化了医院经营自主权等。四是推进了人事分配制度改革，提高医务人员收入水平，有效调动了医务人员的积极性。五是优化整合医疗资源，组建医联体，推进分级诊疗、双向转诊制度。六是医疗服务能力得到显著提升，不断满足人民群众看病就医需求。此外，在深化医保支付方式改革、推进医疗卫生信息化建设、鼓励社会办医等方面也取得了积极进展。 
　　总的看，试点城市在推进公立医院综合改革方面都做了大量卓有成效的工作，取得了实实在在的进展，医疗卫生事业得到快速发展，医院收入结构得到了优化，医务人员积极性得到了调动，人民群众得到了实惠。实践证明，改革试点方向正确、路子对头，政策基本符合实际，对于进一步深化公立医院改革奠定了一定的基础。
　　在看到取得成绩的同时，也要清醒地认识到，公立医院改革试点与社会期待、人民群众感受以及改革的目标还有一定的差距。一是试点的综合性、协同性不够。有些改革单“兵”突进，没有综合推动；有些地区只选择了一部分公立医院开展试点，没有形成区域连片效应。二是有些难点问题尚没有取得实质性突破。分级诊疗制度、科学的补偿机制和符合行业特点的人事薪酬制度尚未建立健全，医保支付制度改革滞后，医保对医疗行为的激励和约束作用未充分发挥出来，药品、耗材价格虚高问题仍比较突出。三是改革试点进展不平衡。有的地方还在等待观望，缺乏主动性。对这些问题要高度重视，在下一步改革中加以改进。
　　城市公立医院代表着区域内医疗卫生事业发展的水平，在推动全面建成中国特色基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务目标进程中，有着举足轻重的地位和作用。首先，推进城市公立医院改革是贯彻落实党中央、国务院重大决策部署的具体行动。十八届三中全会将深化医改纳入全面深化改革的总布局，城市公立医院改革是总布局的关键一环，列入了中央全面深化改革领导小组的专项改革任务，各地各部门一定要集中全力贯彻落实好中央的决策部署。其次，推动城市公立医院改革是把医改推向纵深发展的重大举措。城市公立医院作为我国医疗卫生服务体系的龙头，对二级医院和基层医疗卫生机构具有辐射作用和示范效应，如不加快推进改革，势必影响到基层医疗卫生机构和县级公立医院改革继续深化以及整个医改成果的巩固提升。城市公立医院改革政策需要不断完善，但是步伐不能停，要做到蹄疾步稳。第三，推进城市公立医院改革是解决群众看病难看病贵的关键环节。加快推进城市公立医院改革，是改善群众就医感受，体现医改成果的关键。

　　总之，城市公立医院改革是社会关注的聚焦点，是医疗卫生事业发展中矛盾和问题的集结点，也是人民群众看大病、解难症的“主心骨”，地位十分重要，事关医改全局。今明两年是完成“十二五”医改规划目标的关键阶段，到2020年，也只剩下不到6年时间，做好城市公立医院改革对实现整个医改目标至关重要，决定着能否兑现向党和人民作出的承诺，也关系到各级党委政府的公信力。我们一定要充分认识肩负的历史重任，进一步增强改革的责任意识和紧迫意识，凝心聚力，克难奋进，有信心用中国式的办法来破解公立医院改革这个难题。

　　二、加大改革力度，推动公立医院改革在重点领域和关键环节取得突破
　　2014年深化医改的总体要求是，全面贯彻党的十八届三中全会精神，坚持保障人民健康、实现人人享有基本医疗卫生服务的宗旨，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，保基本、强基层、建机制，突出建机制，以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，全面推进综合改革。深化公立医院改革要按照这个要求，科学谋划顶层设计，加快推动建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。
　　推进城市公立医院改革试点要坚持四个原则：一是把握方向性，始终坚持公益性的改革方向，切实履行好政府办医责任，确保人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、资金保障可持续。二是突出联动性。坚持三医联动、上下联动、内外联动、区域联动，更加注重改革的系统性、整体性和协同性。三是注重突破性。要围绕医改的重点领域和关键环节，敢闯敢干、敢于碰硬、敢于担当，加大力度，爬坡越坎，趟出一条路子来。四是发挥示范性。要通过先行地区的体制机制创新，总结出在全国可复制、可推广的实践经验。要注重总结典型，积累经验，为全国医改做贡献。
　　今年国家确定了34个城市进行公立医院改革试点，各省可结合实际选择扩大省级试点城市范围。具体任务就是要做好一个规划，建立七项制度，尽快取得实质性进展和突破：

　　（一）搞好医疗卫生资源规划。这是做好整个改革的基础，利当前、管长远。各地要从满足群众基本医疗卫生服务需求出发，尽快制定实施区域卫生服务体系规划，建立布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、运转高效的医疗卫生服务体系。一要合理把控单体医院的规模和标准，严禁超规模举债建设。二要加强重点专科建设，按照填平补齐的原则，重点做好儿科、妇产、精神卫生、老年护理、康复等学科能力建设。三要积极鼓励社会办医，优先支持社会力量举办非营利性医疗机构。同时，政府也要加强监管。四要妥善处理好公立医院债务问题，对符合规划要求的可纳入政府债务平台管理，切实解决公立医院改革后顾之忧。
　　（二）推动破除“以药补医”、建立科学补偿机制取得新突破。 公立医院实行药品零差率销售而减少的收入，通过理顺医药价格、增加政府投入、医院挖潜节约等途径予以补偿，确保公立医院良性发展。城市公立医院改革补偿机制的着力点是科学调整医药价格。当前，严重扭曲的医疗价格体系，背离了医务人员的劳动价值，必然诱导产生不合理医疗服务行为，造成医院不合理的收入结构。有的医院看似收入不少，但药品和耗材占到50%以上，实际上是个“过路财神”。理顺医药价格势在必行，躲不开、绕不过，各地都要行动起来。需要强调的是，调整医疗服务价格不能把取消药品加成后医院减少的药品收入作为调价依据，不能就“加成补加成”，而是要综合考虑各方面的因素，从保障公立医院正常运转出发，精准测算，进行综合调整，既要防止价格调整不到位、“打补丁”，使医院运转经费出现缺口，发展难以为继，也要防止出现价格调幅过大，导致医保基金“穿底”或群众负担增加的现象。
　　（三）推动分级诊疗制度建设取得新突破。 推动分级诊疗的重要手段是依靠经济杠杆的撬动，再辅之以行政的规范。医联体下接基层上联大医院，既有综合医院又有专科医院，医疗资源流动顺畅，推进分级诊疗制度建设具有很大优势。城市公立医院改革要以医联体为平台，推动优质资源下沉基层，引导患者到基层就医。各试点城市要结合实际，综合实施行政、医保、价格等措施，落实对口支援和医生下基层政策，提升基层服务能力，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。
　　（四）推动医保支付制度改革取得新突破。 要进一步深化医保支付方式改革，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等改革，将单纯的按项目付费向混合支付方式转变，探索建立医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判机制，增强医保对医疗服务行为的激励约束机制，控制医疗费用不合理过快增长。要进一步健全基本医保、大病保险、医疗救助和疾病应急救治制度，搞好相互衔接，确保不发生冲击社会道德底线的事情。
　　（五）推动符合医疗行业特点的人事薪酬制度建设取得新突破。 党的十八届三中全会和今年政府工作报告都明确提出要建立适应医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，这为改革指明了方向。各地要落实城市公立医院用人自主权，创新性地推动用人机制改革，可以探索实行存量编制不动，增量按岗核定，同岗同待遇，以岗定人，以岗定薪，以岗定职称，真正形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。医疗行业具有独特性，医务人员担负着患者健康信任的委托，责任大，风险高，受教育时间长，获得资质难，还需要终身学习。正如亚当·斯密在《国富论》中所说：“我们把身体健康委托于医生，像这样重大的信用，决不能安然委托给卑微不足道的人，因此，他们所得的报酬，必须足够保持他们堪此重任所必要的社会地位。”以色列医务人员收入是社会平均收入的2倍以上，医院74%以上的支出给医务人员发工资，香港地区医院支出的80%左右也用于医务人员的支出，而我国目前仅占到28%左右。各地要结合实际，探索提升医务人员薪酬水平，完善薪酬结构，拉开岗位间差距，并建立动态增长机制。总体上，医务人员收入要高于当地社会平均工资水平，高出多少，各地可以积极探索。要健全绩效考核体系，坚决禁止将医务人员个人收入与医院药品和检查收入挂钩的做法。
　　（六）推动现代公立医院管理制度建设取得新突破。一要推进政府职能转变，理顺政府与医院的责权关系，全面落实好政府对公立医院的6项投入责任，履行好出资人职责。二要明确公立医院的功能定位，保障好老百姓基本医疗卫生服务需求，始终突出主业。三要落实公立医院经营管理自主权，核心是将用人权、分配权真正下放给医院。四要完善绩效考核制度，制定科学的考核指标体系，考核结果与财政补助、工资总水平等挂钩，并逐步向社会公开。五要坚持以病人为中心的理念，优化诊疗流程，改善就医环境，缩短等待时间，让群众实实在在感受到改革带来的新变化、新气象。六要大力推进信息化建设，推动公立医院管理制度化、规范化、程序化，提高科学管理的水平。七要加强医德医风建设，认真贯彻执行医疗卫生行风建设“九不准”。要完善“三调解一保险”的医疗纠纷处理机制，依法打击违法犯罪行为，优化医务人员的从业环境，构建和谐医患关系。
　　（七）推动药品供应保障制度改革取得新突破。 要改革公立医院药品集中采购办法，实行招采合一、量价挂钩等；积极推进高值医用耗材公开透明采购。要针对药品购销领域中的突出问题，开展专项整治，严厉打击“医药代表”非法销售药品行为，有效遏制药品流通领域的腐败行为和不正之风。积极鼓励公立医院配备使用基本药物，切实有效降低药占比。要积极鼓励使用国产医用耗材和设备，有效降低群众医疗费用。
　　（八）推动监管机制改革取得新突破。 要强化全行业监管，优化监管机制、完善监管制度、创新监管手段，加大执法力度。要完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，建立信息公开、社会多方参与的监管制度，强化医疗质量安全、费用控制、财务运行等监管，严肃查处违法违规行为，切实保障人民群众健康权益，增强人民群众对改革的信心。

　　要通过推进城市公立医院改革，逐步建立符合国情惠及全民的基本医疗卫生制度框架，进一步提升公立医院服务水平和运行活力，进一步调动医务人员积极性，进一步减轻人民群众看病就医负担，进一步提高居民的健康水平，努力建设人民满意的医疗卫生事业。
　　三、加强领导，切实抓好改革各项工作落实
　　一要加强组织领导和部门配合力度。各试点城市要争做改革的“排头兵”，加强领导，精心组织，周密部署。各级领导要有敢于担当、敢为人先的精神，将公立医院改革作为当地全面深化改革的重要工作内容，把更多的精力和时间放在医改上，深入一线，加强调查研究，帮助解决实际困难。牵头部门要积极主动做好各项改革工作，并在医改领导小组的领导下，协调各有关部门，做好密切配合，形成强有力的推动合力。
　　二要研究制定具体、细化、可操作的实施方案。各试点城市人民政府要制定城市公立医院改革具体方案，列出任务清单和时间要求，加大工作推进力度，切实抓好组织实施。实施方案7月中旬前报国家卫生计生委和财政部。

　　三要加强督查和考评。要建立工作推进和责任落实机制，层层分解工作目标，打桩定位，分片包干，确保医改各项工作落细、落小、落实。建立“季调度、年考核”的制度，每年实行量化考核，对工作进展进行定期通报。国家卫生计生委将会同财政部加强对改革试点的督查考核，对未按要求开展综合改革的试点城市，将取消试点资格，并相应扣回中央财政补助资金。
　　四要加强宣传培训。要及时总结提炼试点经验，加以推广。要引导新闻媒体深入基层、深入一线，突出宣传地方的好经验、好做法，发挥典型示范作用，进一步凝聚共识，增强信心，形成全社会支持改革、参与改革的良好氛围。要组织开展对试点城市领导干部、公立医院管理者的专门培训。各地要做好医务人员的宣传动员，充分发挥其改革主力军作用。
　　同志们，2014年是贯彻落实党的十八届三中全会精神、全面深化改革的开局之年，也是深化医改、加快推进城市公立医院综合改革的关键一年，任务繁重、责任重大。我们要紧密地团结在以习近平同志为总书记的党中央周围，以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，进一步解放思想，开拓创新，加大攻坚力度，努力推动城市公立医院改革试点在新的起点上实现新突破，取得新成效。
    
      王保安同志在城市公立医院综合改革试点座谈会上的讲话
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　　今天，国家卫生计生委和财政部联合在福建省三明市召开城市公立医院综合改革试点座谈会，这是贯彻落实党的十八届三中全会精神和2014年深化医改重点工作任务，深入推进公立医院改革的重要举措。刚才，李红副省长发表了热情洋溢的致辞，北京市、上海市、福建省三明市、江苏省镇江市、浙江省绍兴市和青海省西宁市的同志做了典型发言，介绍了本地区推进公立医院综合改革试点的做法和经验。一会儿李斌主任还要作重要讲话。试点城市及所在省份财政部门的同志要认真学习借鉴，深入贯彻落实。下面，我结合财政职能和财政工作谈几点意见。
　　一、积极探索，稳步推进，城市公立医院综合改革试点取得初步成效
　　公立医院是我国医疗服务体系的主体，承担着医疗救治、医学科研、人才培养等重要功能。2009年出台的医改意见和实施方案将公立医院改革试点作为五项重点改革之一。由于公立医院改革是各项矛盾的聚焦点，实际上是改革的重中之重。2010年，国务院审议通过了《关于公立医院改革试点的指导意见》，并以原卫生部、中编办、发改委、财政部、人社部等5部门名义联合下发，先后选取17个城市作为国家联系城市开展试点。今年，又选取了17个城市进一步扩大试点范围。医改启动以来，按照党中央、国务院的决策部署，各级财政部门积极调整支出结构，不断加大医疗卫生投入，支持推进包括城市公立医院在内的公立医院综合改革试点。
　　（一）落实投入政策，为公立医院改革提供保障。
　　医改意见和实施方案明确提出，要建立政府主导的多元卫生投入机制，明确政府、社会与个人的卫生投入责任，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。根据医改工作要求，各级财政医疗卫生投入持续加大。2009-2013年，全国财政医疗卫生支出累计达30682亿元，年均增幅24.4%，比同期全国财政支出增幅17.4%高出7个百分点。其中，中央财政医疗卫生支出累计达9143亿元，年均增幅25.6%，比同期中央财政支出增幅13.5%高出12.1个百分点。2014年，各级财政继续加大投入力度，支持深化医改工作。全国财政医疗卫生支出（含计划生育，下同）预算安排10071亿元，比2013年执行数增长10.5%。其中，中央财政医疗卫生支出预算安排3038亿元，比2013年执行数增长15.1%。

　　在加大医疗卫生整体投入力度的同时，各级财政对公立医院的投入同步增加。根据财务年报数据，2013年全国公立医院财政补助1297亿元，比2008年的538亿元增加759亿元，翻了一番多，年均增幅20.2%。2009年以来，中央财政重点在以下几个方面加大投入：一是安排934亿元，重点支持地市级公立医院、儿童医院或儿科、全科医生临床培养基地等基本建设，地市级区域医疗中心、县市公立医院、住院医师规范化培训基地设备购置，以及远程会诊系统和医院信息化建设等。二是安排73亿元，支持三级医院临床重点专科建设，提升临床诊疗能力和水平。三是安排52亿元，支持公立医院综合改革试点，其中支持县级公立医院综合改革49亿元，支持第一批16个城市开展公立医院综合改革试点3.2亿元。近日，又下达3.6亿元，支持第二批17个试点城市和第一批增补试点的北京市开展城市公立医院综合改革试点，有力地推动了公立医院改革发展。
　　与此同时，各级财政还不断加大对医疗保障的投入，支持扩面提标。2009-2013年，各级财政共计安排医保补助资金15277亿元，公立医院通过医保付费获得的收入不断增加。根据财务年报数据，全国公立医院业务收入从2008年的5575亿元增加到2013年的14271亿元，年均增幅21.2%；其中城市公立医院业务收入从3982亿元增加到10466亿元，年均增幅17.5%。
　　（二）建立健全制度，促进公立医院提高效率。
　　各级财政部门在加大投入的同时，注重加强制度建设与机制创新，除了积极会同有关部门研究制定各项改革政策外，还从财政职能出发，完善财务管理制度，加强资金管理，促进公立医院规范运行、提高效率。
　　在完善制度方面。一是会同卫生计生委修订了《医院财务制度》和《医院会计制度》。新制度更加全面真实地反映医院收支、结余、净资产等整体情况，强化成本核算和绩效考核，促进医院提高财务管理的准确性和透明度。二是制定了《医院财务报表审计指引》。通过对公立医院实行会计师审计制度，促进医院财务信息公开，便于政府和社会监督。三是会同人社部制定了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》等一系列文件，强化医保基金对公立医院的补偿和制约作用。四是会同发改委、卫生计生委等部门制定了《关于严格禁止县级公立医院举借新债的紧急通知》，在坚决制止县级公立医院借债建设行为的同时，要求全面落实县级公立医院基本建设和设备购置投入，通过体制机制创新，推动公立医院健康发展。
　　在资金管理方面。一是在预算安排上，向公立医院改革重点工作倾斜，如重点支持县级和城市公立医院综合改革,国家临床重点专科建设,住院医师规范化培训,加大中医院、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院等群众急需的专科医院能力建设等。二是在资金拨付上，对公立医院改革等医改补助资金的执行进度情况实施重点监控，并将执行进度与预算安排挂钩，确保医改资金及时下达执行。三是在资金使用上，采取“奖补”、“预拨+结算”等方式予以拨付，对资金使用情况实行绩效考核，并将资金安排与医改工作推进情况挂钩，对公立医院设备购置严格要求实行政府采购。四是在资金监管上，定期不定期地委托财政部驻各地专员办对医改资金的使用情况进行监督检查，督促各地规范管理，专款专用。
　　（三）密切协调配合，推动公立医院体制机制创新。
　　2011年以来，按照“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的要求，坚持“外加推力、内增活力、上下联动”的原则，各试点地区财政部门积极参与改革，与卫生计生、编制、发改、人社等部门密切配合，在改革完善城市公立医院管理体制、运行机制、人事分配、补偿机制等方面积极探索，大胆创新，取得了一些初步改革经验。在管理体制方面，上海市成立了申康医院发展中心，北京市成立了医院管理局，积极探索“管办分开”的有效形式。在运行机制方面，上海、镇江、马鞍山、厦门等地建立了医院法人治理结构；北京、深圳、潍坊等地探索公开招聘院长。在人事分配制度方面，三明市探索建立“年薪制”；镇江、昆明、宝鸡等地探索建立全员聘用制。在补偿机制方面，多数城市取消了药品加成，完善了补偿机制；北京、上海、绍兴、镇江等地通过调整医疗服务价格和改革医保支付制度，充分发挥医保基金的补偿、激励、约束作用；厦门等地通过医疗服务价格调整、财政投入和医院自我消化等多渠道补偿机制，对取消药品加成予以补偿。在鼓励社会办医方面，厦门、昆明、深圳、潍坊等地积极探索多元化办医模式。此外，还有一些地区在优化医疗资源布局、分级诊疗、药品采购、医院信息化建设等方面进行了积极探索，为全面深化医改奠定了基础。
　　刚才，三明市的同志介绍了综合改革的经验。我归纳了一下，主要是“三个三”，即“立足三医联动，抓住三个关键，实现三方共赢”。首先，立足“三医”联动。三明改革不是单项改革，也不是局部改革，而是医疗、医保、医药“三医”联动的综合改革。在医疗方面，改革了收入分配制度，首创医务人员“年薪制”，强化了绩效考核，调动了医务人员积极性，实现了“内生动力”；在医保方面，将城镇职工医保、居民医保、新农合等三套医保经办机构整合成统一的“医保基金管理中心”，同时实行三项医保全市统筹，医保报销向基层倾斜，增强了医保管理和控费能力，引导了患者合理就诊，实现了“外加推力”；在医药方面，通过“一品两规”（一种药品只能有两个规格）、“两票制”（药品从生产企业到医院过程中只允许开两次增值税发票，一次为生产企业到配送企业，一次为配送企业到医院）等措施加强药品流通、采购和使用环节的监管，挤压水分，降低虚高药价，并遏制商业贿赂。其次，抓住三个关键。第一个关键是，向改革要红利。三明改革不是为改革而改革，而是通过收入分配、补偿机制、药品流通、招标采购、绩效考核以及医疗资源布局等公立医院体制机制改革，降低药价，保障医务人员合理待遇，促进医保基金可持续运行，创造了改革红利；第二个关键是，增投入换机制。有人可能认为，三明改革是为了政府少掏钱，缓解支出压力。其实恰恰相反，三明改革启动后，财政投入大幅增加，2012年比2011年增长127.7%，2013年比2012年增长117%，重点支持了22家公立医院加强基本建设和设备购置，切实落实政府办医责任；第三个关键是，抓组织落实。三明改革是被医保基金收不抵支逼出来的，面对矛盾和困难，市委市政府没有被动应对，而是主动作为，以钉钉子精神，迎难而上、锐意改革、敢于碰硬、勇于担当。各有关部门凝聚共识、戮力同心、狠抓落实。三明市无论是领导，还是相关部门的领导和干部，一提起医改都如数家珍、滔滔不绝，他们为改革下足了功夫、做足了功课、算足了细账、抓足了落实，改革经验弥足珍贵，甘于奉献精神值得学习。最终，实现三方共赢。三明改革启动以来，取得了百姓满意、医院满意、政府满意的效果。对百姓而言，改革使医药费用下降，2013年人均出院费用比2011年下降了6.55%，出院者次均药费全省最低，患者负担明显减轻。对医院而言，收入增加且结构得到优化。2013年22家公立医院收入比2011年增加3个亿，医务人员收入比改革前平均提高了38%，药占比由2011年的46.77%下降到2013的28.21%。对政府而言，通过增投入换机制，医保扭亏为盈、可持续性增强，卫生事业得到了发展，改革取得了实效。可以讲，三明的改革是全方位的改革，是实实在在的改革，正因如此，才引起了广泛的关注，并得到了刘延东副总理的充分肯定。
　　二、总结经验，分析形势，准确把握公立医院改革面临的矛盾和问题　

　　公立医院改革试点启动以来，在各地区、各有关部门的共同努力下，取得了明显进展和一定成效。但与改革目标和人民群众的要求相比，还有一定的差距，面临一系列的矛盾和问题。
　　（一）医疗资源缺乏合理规划，公立医院有待合理定位。
　　按照国外普遍做法，城市医院主要发挥提供危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。而我国的城市医院不仅承担上述功能，还承担了很多基层医疗卫生机构的功能，很多大城市的公立医院日门诊量超过万人次，“人满为患”、“医患疲劳”。日益增长的需求使城市医院越来越向功能齐全的“超级大医院”发展，对基层造成“虹吸效应”，加剧了看病难、看病贵问题。这有我们的国情和体制惯性原因，但也确与整体规划、顶层设计滞后相关。再加上现行管理体制的条块分割，许多大城市尤其是省会城市各级各类医院密集“扎堆”，有的城市一个区里就有若干个三级医院，大型设备配置重复浪费严重。同时，分级诊疗制度尚未建立，社会资本办医总体上规模小、水平低、信誉差的状况没有得到根本转变，难以与公立医院形成互动和有序竞争，也是公立医院改革缺乏外部压力的重要原因之一。
　　（二）一些地区只是单项或局部改革，改革的系统性、整体性和协调性有待加强。
　　医疗、医保、医药“三医”联动综合改革是公立医院改革的核心内容，也是十八届三中会全关于“更加注重改革的系统性、整体性和协同性”的要求。公立医院改革涉及医院管理体制、运行机制，涉及人事制度和薪酬制度改革，涉及医保报销和补偿机制，涉及药品流通体制和采购机制，这些改革有的属于政府职能转变、事业单位改革等宏观层面的问题，有的属于医院微观层面的问题。因此，单项或局部改革难以触动深层次体制机制问题，应该“三医”联动、推进综合改革。目前试点地区采取的多是单项或局部措施，如简单取消药品加成后通过医保基金和增加财政投入补偿，而管理体制、内部治理结构、人事薪酬制度、药品流通体制、招标采购机制等方面的改革缺乏实质性突破。
　　（三）医保支付方式改革滞后，科学补偿机制有待建立。

　　目前大部分地区医保基金仍实行“按服务项目付费”，医院提供服务项目越多，收费就越多，导致医药费用快速增长。2009-2012年全国卫生总费用（名义值）分别比上年增长20.68%、13.9%、21.85%和14.38%。部分地区开展的按人头付费、按病种付费、总额控制等医保付费方式改革试点，由于缺乏科学的测算和分析，缺乏相关政策配套，导致医保基金的控费作用难以有效发挥。如，医疗服务成本核算不透明、医疗服务收费水平偏低，信息系统不健全，临床路径不配套，医生收入分配与控费效果未能有效挂钩等等。同时，多数地区尚未建立对公立医院的科学补偿机制，医疗服务价格调整滞后，政府投入政策落实不到位，医院内部管理粗放，都影响了改革效果。
　　（四）缺乏绩效考核，试点工作总体进展缓慢且不平衡。
　　由于缺乏绩效考核和激励约束机制，再加上公立医院改革本身的复杂性和艰巨性，部分地区改革探索与政策落实力度不够；少数地区主观上存在一定的畏难情绪和等靠思想，思想不够解放，触及利益调整不够。
　　这些问题都是公立医院改革的“硬骨头”和“拦路虎”，如果没有敢涉险滩、攻坚克难的勇气，如果不能实现重点突破，及时解决这些矛盾和问题，公立医院改革将难以取得实效，医改目标将难以实现。要坚决避免医改的“公立医院陷阱”。
　　三、突出重点，多策并举，推进城市公立医院综合改革取得新突破
　　十八届三中全会《决定》明确提出，加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度；取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制；逐步取消医院的行政级别；建立事业单位法人治理结构。任务明确，要求具体。《决定》充分体现了医疗卫生事业发展规律，深刻把握了我国医药卫生体制改革的本质要求。因此，我们一定要深入学习《决定》精神，突破传统观念的束缚和利益固化的藩篱，要按照李克强总理所要求的以“壮士断腕的决心、背水一战的气概”，下大力气推进改革。
　　（一）科学定位，合理配置医疗资源。
　　推进城市公立医院改革，科学定位、合理布局是前提。一是要合理确定公立医院的功能定位，科学合理地做好区域卫生规划和资源配置。根据本地公立医院结构的现状，按照总量控制、结构调整的原则，推动公立医院布局和结构的优化调整。二是要严格控制城市公立医院规模和建设标准，包括医院规模、科室设置、人员配置、设备配置、技术标准等，防止公立医院过度追求“大、全、高、精”，超标准发展和无序扩张。三是要鼓励和引导社会资本办医，促进有序竞争。各试点地区要在医疗服务自主定价、税收优惠、医保定点、土地使用、医务人员职称评定、鼓励特色学科发展等方面，落实对社会办医的扶持政策，切实提升社会资本办医比重。公立医院资源丰富的城市，可引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所属医院在内的部分公立医院改制重组。通过多种方式促进形成多元化办医格局。
　　（二）“三医”联动，大力推进综合改革。
　　一是在医疗方面，要着力推进公立医院管理体制和运行机制改革。在宏观层面，要积极推进政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，为公立医院“去行政化”奠定基础。在微观层面，要结合事业单位分类改革，积极推动建立公立医院法人治理结构，在医院内部建立规范的“理事会+监事会+院长负责制”的制度。落实医院用人自主权，变编制管理为岗位管理，建立“能上能下、能进能出”的灵活用人机制。积极探索自由执业、多点执业，逐步使医生脱离“单位人”身份的制约，形成按需流动的人事机制。建立适应行业特点的薪酬制度，积极探索通过年薪制、工资总额控制等方式合理确定医务人员待遇水平，并与绩效考核挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，充分调动医务人员钻研医术和提供优质服务的积极性。
　　二是在医保方面，要大力推进付费方式改革。随着医保制度实现全覆盖和医保筹资水平不断提高，医保基金的规模不断壮大，公立医院从医保基金获得的收入将越来越多。这为推进医保付费方式改革奠定了基础。国外经验表明，医保付费方式改革是控制医疗费用、规范医疗行为的有效路径。我国许多地区也在推进付费方式改革方面做了大量卓有成效的工作。各试点城市要积极推进按人头付费、按病种付费、总额预付等相结合的付费方式改革，同时辅之以医药费用总额控制和次均费用控制，倒逼医院“眼睛向内”，强化内部管理，从制度上抑制医院滥开高价药、滥用高值耗材、重复检查等问题，避免单独提高医疗服务价格可能带来的药品费用和医疗费用“两头翘”问题，从而控制医疗费用不合理过快增长，规范医疗服务行为，增强医院内生动力。
　　三是在医药方面，要在药品定价、流通、采购、使用等方面探索新机制。按照“主营业务成本+合理利润”制定药品出厂价或降低最高零售价，从源头上控制药品虚高价格。减少药品流通环节，有效减少药品层层加价。鼓励地方根据实际进行不同形式的探索，进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度。比如三明市实行“一品两规”、“两票制”，效果就很明显。从长远看，要从根本上解决药价虚高问题，还是应该逐步推进医药分开，切断医院、医生、医药之间的利益联系，发挥市场机制降低药品价格的作用。

　　（三）多管齐下，建立科学补偿机制。
　　对于公立医院取消药品加成后减少的收入，要通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入及加强成本控制管理等多方共担。建立公立医院科学补偿机制，一是要推进价格机制改革，提高医疗服务价格。这是建立公立医院科学补偿机制的重要一环。目前我国公立医院业务收入以药品、检查收入为主，而真正体现医务人员劳务价值的技术服务收入所占比重过低。因此，要逐步提高医疗服务价格，优化医疗机构收入结构，提高技术服务收入所占比重，使其向医务人员劳动价值回归，提升医务人员钻研医疗技术动力，提供更多更好的服务。二是要加大财政投入力度。地方各级财政部门要强化政府投入责任的落实，特别是对于符合规划的公立医院基本建设和设备购置等硬件投入要足额落实到位，减少其资本性支出，维护其公益性。中央财政也将继续对公立医院改革予以支持。三是要加强公立医院成本核算、管理监控，促进医院主动节约运行成本。各地财政部门要会同卫生计生部门对医院经济运行和财务活动实施会计监督，确保资产、资金使用安全、规范、有效。需要强调的是，目前各项医保基金已经成为公立医院补偿的主渠道。根据社保基金决算，2013年城镇职工医保、居民医保、新农合、城乡医疗救助等各项医保基金总收入达11023亿元。下一步，随着医保基金规模的不断壮大，公立医院通过提供优质医疗服务从医保基金获得的收入也将随之增加。
　　（四）强化考核，确保改革取得实效。
　　衡量城市公立医院改革是否成功，关键要看“看病难、看病贵”问题是否得到有效缓解。根据第一批试点城市的经验，对改革进展及成效进行考核评估十分必要。刘延东副总理对此专门指出，要做好试点总结评估，研究建立试点退出机制。为推进试点城市切实开展体制机制综合改革，充分发挥中央财政补助资金的导向和激励作用，中央财政补助资金采取“先全额预拨、后考核结算”的方式下达。目前，财政部正在会同卫生计生委制定量化考核指标，在第二批试点城市启动试点一年后，有关部门将对第一批和第二批试点城市的试点进展情况进行考核评估，中央财政将根据考核结果结算补助资金，对于未按要求开展综合改革的城市，取消试点城市资格，并相应扣回中央财政补助资金。
　　同志们，这次会议是一次座谈会，也是一次现场交流会，更是一次增强改革信心的会。希望大家珍惜这一难得的机会，广泛交流，深入讨论，认真总结，相互学习。试点城市及所在省份的财政部门要从大局出发，换位思考，主动与卫生计生、编制、发改、人社等部门密切配合，形成合力，共同推动城市公立医院改革取得新突破，为缓解群众看病难、看病贵问题，探索用中国式办法解决医改这一世界性难题做出新的更大的贡献。

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上海市在城市公立医院综合改革试点座谈会上的发言

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　　一、优化医院内外部治理机制，实现管理科学化
　　推进公立医院改革的基本思路是坚持“转方式、立秩序、建机制、促联动”，核心是“转方式”，推动医院发展方式和目标从做大业务量的外延扩张向内涵发展转变。推进“管办分离”，2005年，成立了上海申康医院发展中心，作为市级公立医疗机构国有资产投资管理运营以及政府办医的责任主体，具体承担28家市属三级医院的管理职责和10家部管及军队医院的共建职责。政府从微观管理中脱身出来，更多地抓规划、抓顶层设计，去做“掌舵”而非“划桨”的事。
　　一是抓导向，推行全面预算管理。在28家市属三级医院实施全面预算管理，引导医院以收支平衡为原则，加强经济运营分析，坚持社会效益与经济效益的统一。具体实现“三个转变”，即从部门预算到所有收支全面预算的转变，从备案制到审核制的转变，从单纯关注预算编制到注重预算执行的转变。通过全面预算“指挥棒”，让医院抑制盲目做大做强冲动，在找准自身定位、坚持公益性方向、加强系统规划、实现科学发展上下功夫。从实施效果看，去年，上海市级医院门急诊和出院均次费用年增长率分别为3.11%、2.30%，涨幅控制在较合理的范围内。
　　二是抓评价，以综合评价引领办医方向。主要是建立起以公益性为核心，涵盖公共服务、基本医疗、医院管理、社会满意等指标的评价体系，变单一评价为综合评价。综合评价的结果作为财政、医保资金拨付的直接依据。从2012年起，对市级医院实行“双控双降”，即严控医疗收入和成本支出增长率，降低药品和卫生材料收入增长率，给医院“戴上紧箍咒”，加强医院绩效考核，引导医院转方式、调结构、转机制。
　　三是抓分配，建立科学合理的医院内部绩效分配模式。分配是医院运行关键一环，也是衡量医院科学运行的重要参考。着力改变原来以科室经济收支结余为基数分配的做法，努力构建起基于绩效的新的收入分配制度，体现8个不一样：做多做少不一样，做难做易不一样，做好做差不一样，被投诉和受表扬不一样，医疗费用控制好与不好不一样，成本控制好与不好不一样，教学科研任务承担与不承担不一样，医德医风好与不好不一样。

　　二、依托信息化支撑医院高效运转，实现管理精细化
　　从当前医院所处发展阶段来看，粗放管理已远不能适应新的需求，医院亟需不断提高精细化管理水平。近年来，上海市根据国家医改要求，大力推进卫生信息化建设，2006年起建设市级医院“医联工程”，2011年起分期推进上海健康信息网项目建设。目前，已实现全市500多家医疗卫生机构互联互通，建立了3000余万份动态管理、共享利用的居民电子健康档案。下一步，将全力打造上海卫生信息化“升级版”，重点在深化应用上下功夫。
　　一方面，支撑卫生服务模式创新。一是通过各类业务系统的融合，支撑家庭医生制度建设，建立起慢性病管理、社区肿瘤早发现、妇幼保健等服务模式，提高健康管理成效。二是通过医疗机构间信息共享，避免不必要的重复检查、重复用药，为患者提供方便。三是利用信息化手段，建设区域性的检验、影像、心电、超声等诊断中心，通过资源共享利用，提升基层医疗机构诊疗水平。
　　另一方面，支撑卫生管理模式创新。通过卫生信息化应用，让我们一直想推但又难以下手的医改举措成为可能，在这个平台上，可以实现更精细化的管理：其一，医院管理的标准化，现在我们可以构建基于信息化的全面预算管理、业务财务运行分析、质量控制、成本核算、绩效管理等体系，助推建立现代医院管理制度。其二，药品和医用耗材的招采体系构建，我们不仅可以通过统一的药招信息化平台，逐步实现带量采购、量价挂钩，优化供应链管理，缓解患者“看病贵”难题，还将于年内打造药品和医用耗材采购“阳光平台”，主动向业内及社会公开，接受社会监督。其三，构建科学合理医疗服务价格体系。我们采取“小步走、不停步”的策略，计划用三年时间，把上海全部4500余项医疗服务价格进行新一轮全面梳理和调整，让医疗服务价格更好地体现医务人员的劳务价值。价格形成的基础是核定成本，借助信息化手段，现在能够在医院中进行科学成本核算，将会让我们的价格改革更有底气、更加科学合理。
　　三、立足职业化标准建设人才队伍，实现管理规范化 
　　（一）抓培养，统筹考虑职前培养与职后培训相结合人才培养模式。 于2010年起推行住院医师规范化培训制度，实行统一招录、统一培训、统一考核、统一保障“四个统一”。主要特点是建立适应行业人特点的规培模式，规培对象以行业人身份参加培训、对毕业后单位有选择自由，规培期间享受与在职医师同等工资福利和社保。同时，推动住院医师规培与临床医学硕士学位衔接项目，规培生毕业后可获得硕士毕业证、学位证、规培合格证和执业医师资格证“四证”。在此基础上，去年，又建立了专科医师规范化培训制度，并向教育部积极争取与博士学位衔接试点。这样，既推动临床医学教育改革，又形成了完整的毕业后医学教育体系。
　　（二）抓保障，探索建立符合卫生行业特点的薪酬制度。 一方面着眼于调动积极性，充分体现医务人员的劳务价值；另一方面着眼于维护公益性，推动医院建立运行新机制。研究制订了上海卫生事业单位薪酬制度改革方案，以不同服务项目的人力、技术、时间、责任、风险等为主要指标，标化工作量，作为薪酬制定的依据。一是科学合理核定医务人员薪酬水平，把与社平工资的实际倍数关系，作为人均薪酬水平核定的指导线，这也是较通行科学的做法；二是核定实际可分配总额，在全面预算管理基础上，按照标化工作量单价、实际标化工作总量和工作质量效果来核定实际可分配总额；三是强化绩效考核，以服务数量、服务质量、服务效果等为核心考核指标，突出综合评价，切实发挥激励引导作用。让医院更注重内涵质量和运行效率，让医生更“重公益”而非“重利益”，真正实现薪酬与医院、科室收入相脱钩。

福建省三明市在城市公立医院综合改革试点座谈会上的发言

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　　我市公立医院改革的总体思路是：以中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》为指导，以“四个可以”（百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续）为目标，以“三个回归”（公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能）为要求，以“三个依靠”（公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新）为抓手，以“三医联动”（医药、医疗、医保）为途径，突出顶层设计，建机制、堵浪费、调结构、增效益，打出组合拳，先后出台了60多份文件，对全市县级以上公立医院（22家）在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行了综合改革。
　　一、改革背景
　　在公立医院改革之前，由于政府对公立医院的承担办医责任不明确、不到位，导致公立医院背离了公益性、追逐经济利益最大化，长期靠卖药、卖耗材和大检查、大化验来创收，百姓看病负担年年加重，普遍反映看病难、看病贵。一是群众看病贵问题比较突出。2009-2011年，三明市22家县级以上医院医疗费用收入年增长率都超过15%，2011年甚至达到48%。二是医保基金收不抵支。三明市是老工业城市，退休人员的比重较高，城镇职工赡养比1.83:1。职工医保基金2010年亏损14396.52万元，2011年本应亏损20835万元（通过清欠各县、市、区应上缴收入9373万元，调整个账比4009万元，账面仍收不抵支7552.59万元）。因财政无力兜底，至2011年底基金累计欠付医院的医药费1748.64万元。三是医患纠纷多。医患关系紧张，医患纠纷越来越多，伤医事件时有发生，影响社会稳定。
　　二、主要改革成效
　　经过两年多的改革，全市22家县级以上医院（简称医院，下同）获得了“一个提升、二个下降、二个扭转”的成效。
　　（一）一个提升：就是医院医药总收入含金量大幅提升。 收入结构发生重大变化，2011年医药总收入168997.62万元，其中医务性收入(包括检查化验、诊察护理床位、手术治疗三项收入，下同)67470.69万元，占总收入39.92%；2012年医药总收入189046.75万元，医务性收入97270.69万元，占51.45%；2013年医药总收入200866.08万元，医务性收入123984.51万元，占61.72%，2013年比2011年医务性收入净增加56513.82万元。2014年一季度，医务性收入33060.29万元，占医药收入53094.25万元的62.26%。
　　（二）二个下降：就是医院的医药费用增幅下降和老百姓看病费用下降。 一是医药费用增幅下降。2013年实际医药费用是22.40亿元，同比增长5.83%，比全省15.83%的增长率低10个百分点。二是老百姓看病费用下降。2011年医院所有出院人员的次均费用为5020.99元，2012年减少到4964.64元（同比下降1.12%）；2013年再减少到4692.32元（同比再下降5.49%），相比改革前下降328.67元，下降6.55%。2013年我市县及县以上公立医院出院者平均药品费用全省最低，比全省平均费用7187.98元少2429.75元，仅为全省平均费用的66.20 %。其中城镇职工医保住院次均自付费用2011年为1817.64元，2012年减少到1721.37元（同比下降5.3%）；2013年再减少到1517.73元（同比再下降〖 11.83%），相比改革前下降299.91元，下降16.5%。
　　（三）二个扭转：就是扭转医院药占比过高问题和医保统筹基金亏损局面。 一是扭转了医院药品收入占总收入比重（药占比）过高问题。2011年全市医院总收入16.90亿元、同比增长48%，药占比为46.77%；2012年总收入18.90亿元、同比增长11.86%，药占比下降到39.38%；2013年总收入20.09亿元、同比增长6.25%，药占比再降到28.21%。二是扭转了医保统筹基金亏损局面。改革后，在职工赡养比逐年加重（2010年2.06:1，2011年2.01:1，2012年1.97:1，2013年1.89:1）的情况下，2012年全市统筹基金结余了2209.39万元，2013年结余了7517.08万元，扭转了以往收不抵支的局面。
　　三、主要改革措施
　　（一）针对“看病贵”问题，在破除“以药补医”机制上实施“七项改革”。
　　一是零差率——在全市所有公立医院中同步实行药品零差率销售改革。从2013年2月1日起，全面取消药品（中药饮片、耗材）加成，实行县级以上医院药品零差率销售，破除以药补医机制，遏制药价虚高，减少药品浪费，促进合理用药，减轻百姓负担。医院由此而减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下， 2012年对5大类80项医疗服务价格进行了调整，通过调整服务价格、政府补助、加强医院内部管理消化等措施进行弥补。同时，政府建立专项基金用于弥补实施药品零差率销售价格无法平移的部分。今年5月份，又对392项医疗服务项目价格进行了调整，进一步理顺了医疗服务价格体系，优化了医院收入结构。
　　二是年薪制——各家医院建立了符合本院特点的医生（技师）考核评价体系并实行医生（技师）年薪制。我市参考国际通常医生收入高于一般平均收入3-5倍的惯例，探索公立医院分配制度改革，对全市22家县级以上公立医院的在职聘用临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪，提高医生的合法收入和待遇，让社会认可医生的社会地位和劳动价值，遏制其卖药的冲动。同时，制定了完善的医院工资总额计算办法，确保工资总额既不与药品、耗材销售额挂钩，也不与检查、化验收入挂钩。2013年医院工资总额比2012年增加42.29%；全市医务人员平均工资为76275元，比2012年增加21793元。
　　三是限价采购——实行药品限价采购改革。以“为用而购、去除灰色、价格真实”为原则，严格实行了“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”改革，根据各家医院上报需用药品品种的通用名确定药品采购目录，共1565个品种，其中非基药996种，基药520种569个品规。
　　四是重点监控——实施重点药品监控。将福建省第七、八批药品集中采购中标药品目录中的129个品规（主要是辅助性、营养性、高回扣药品），列为全市第一批重点跟踪监控品规（厂家）目录。同时，建立企业黑名单制度，对违规企业列入商业贿赂不良记录企业黑名单，并采取相应处罚措施。

　　五是遏制“大处方”——严格控制“大处方”行为。严格控制医院门诊平均费用和出院平均费用；严格控制医师处方权限，防止医生为拿回扣而开“大处方”；严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医疗机构每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话。
　　六是严控“大检查”——严格控制“大检查”行为。要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上；三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.8%以内，二级医院控制在3.5%以内。同时，根据不同等级医院设置了检查、化验收入占比不同指标进行考核。
　　七是惩治“回扣”——严格监控医务人员执业行为。建立治理医药购销领域商业贿赂院长负责制。根据各级公立医院医务人员被刑事处罚或省级以上媒体曝光人数，从扣院长年终考评分5分到30分不等，直到一票否决和免去其院长职务。建立医务人员安全预防制度。对医务人员接受行贿（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书；对有医务人员接受行贿（回扣）的医保定点医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违规费用不予结算；情节严重的，取消其所在医疗机构医保定点资格，追究医疗机构主要领导责任。

　　（二）针对“看病难”问题，在不断优化就医环境上推出“四项措施”

　　一是建立医院周转金制度。我市从2012年5月起，从医保基金中预拨一个季度的资金作为周转金，以减少参保病人预交金额。目前，城乡居民住院预交金大多数只需500—1000元，而且做到出院即时结算，有效节省患者报销往返时间和费用。
　　二是建立统一诊疗区。2012年5月开始，全市12个县（市、区）作为一个诊疗区域，明确“三保”在全市范围内不分县内县外，同等级医院执行同等标准报销，让患者自由选择就医医院。
　　三是开设便民门诊。明确要求各家公立医院开设便民门诊，便民门诊的诊察费一律每人每次10元，其中由医保基金报销8元，个人自费2元。同时，明确规定同一患者在医院同一科室多次就诊的，48小时内不得重复收取诊察费；不将特殊病种用药纳入次均费用考核，满足特殊病种患者的用药。
　　四是加强人才队伍建设。委托厦门医学高等专科学校、泉州医学高等专科学校为我市定向培养本土化全日制大专层次医学毕业生199名，学生在校学习期间，市财政全额支付每个学生每年学费6600元。2013年全市新增引进人才5人，新增市优秀人才3人，目前“百千万人才工程”人选1人，市管拔尖人才7人，具有博士学位的人员4人，正高级职称的专业技术人员114人。

　　（三）针对公立医院公益性问题，在落实政府办医责任上明确“两大保障”
　　一是财政投入保障--建立公立医院政府投入机制。明确政府承担提供公共卫生和基本医疗卫生的责任，负责公立医疗机构基础建设和大型设备购置，政府对公立医院的投入有较大幅度的增长。2012年全市22家县级以上公立医院财政专项拨款为1.65亿元，比改革前2011年1.39亿元，增长18.71%；2013年达2.63亿元，比2012年增加0.98亿元，增长59.39%。同时，市、县两级设立药品零差率销售改革专项补助资金，按2011年医院药品加成额的10%为基数，下达2013年药品零差率销售改革专项补偿资金1126.54万元。
　　二是院长年薪保障--政府建立一套完善的院长考核评价体系并实行医院院长年薪制。在全市22家县级以上医院实行院长年薪制，由财政全额支付院长年薪，让院长代表政府对公立医院进行精细化管理。政府建立了一套包括6大类40项的公立医院院长考评体系，采取定性与定量、年度与日常考核相结合的方式，对院长进行全面考核，依据考核结果确定院长年薪，促使院长切实履行职责，主动将更多的精力致力于加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力，抓好医疗服务质量，确保医疗安全，保证医院持续健康发展。2013年全市22家县级以上医院院长共发放年薪441.35万元（其中年薪最高31.51万元，最低14.71万元）。
　　（四）针对有效节约医疗资源问题，在引导合理就医上探索“七条路径”
　　一是建立门诊统筹报销制度。2012年起，全市出台医疗保险普通门诊统筹政策，实行门诊就诊报销，引导参保人员在门诊就医常见病、多发病，减少“挂床”住院，降低住院率；同时提高基层门诊报销比例，降低参保人员的门诊医疗费用。
　　二是建立向基层倾斜报销制度。一是报销比例向基层倾斜，明确规定城乡居民住院，在一级医院报销比例95%，二级医院85%，三级医院70%。二是引导合理就诊，住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师门诊诊察费分别为10元、15元、20元、25元，基金统一报销8元。
　　三是试行单病种付费。筛选30个病种，从2013年4月1日起在22家县级以上医院试行单病种付费（中医、西医同价），同时按不同等级医院制定不同的自费比例，不仅有效促进分级诊疗，又控制医疗费用不合理增长。
　　四是促进中医学科发展。为了扶持中医药事业发展，鼓励引导患者更好地使用中药服务和中药，全市新农合和城镇居民医保住院、门诊对目录内的中药费用（不含中成药）实行全额报销；城镇职工住院中药费用全部报销、门诊按30%报销。
　　五是优化整合医疗资源。调整《三明市医疗机构设置规划（2013-2015年）》，进一步优化了全市医疗机构功能布局，合理发展公立医院，为社会资本办医留足空间。
　　六是加快卫生信息化建设。筹措2091万元建设卫生信息化（二期），目前已完成市级平台数据中心机房扩容、数据归档及安全建设和新农合软硬件设备升级、整合与数据搬迁。在全省率先打通了市级平台与医保平台、专线的对接，实现了新农合系统在政务外网下运行，有效减轻基层医疗机构网络费用的负担。将政务外网线路延伸至全市1580所村卫生所，为乡村一体化信息管理做好网络支撑。
　　七是实施分级诊疗制度和双向转诊制度。从今年5月1日起，在全市医疗机构实行分级诊疗制度建设，试行医师多地点执业制度和构建医联体制度，落实首诊负责制、社区卫生服务契约制度和转诊办理责任制，严格控制转诊率和平均住院日，引导参保职工和城乡居民合理选择医疗机构就诊，推进城市医院与基层医疗卫生机构分工协作机制建设和基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，进一步减轻群众医药费用负担。
　　（五）针对管理体制不畅问题，在理顺管理体制上推进“三个创新”
　　一是实行“归口分管”。市委、市政府将医药卫生、劳动社会保障等工作归口同一个副市长分管，便于统筹协调，推进公立医院改革。同时，对县级公立医院院长实行市卫生局和县级政府双重管理，并由市医改领导小组对全市公立医院院长进行统一考核评价，核定年薪。
　　二是实行“基金统筹”。将全市三类医保基金统筹管理。2013年，完成“三保”基金全市统筹，各类基金自求平衡、互不调剂。通过统筹，不仅有利于发挥基金大数效应，提高基金抗风险能力，更有利于统一全市三项医保政策，从而为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标、同步推进公立医院改革创造条件。
　　三是实行“机构整合”2013年6月将各医保经办机构整合组建“三明市人民政府医疗保障基金管理中心”，各县（市、区）相应成立分支机构，实行条管，中心隶属于市政府，暂由市财政局代管，由一个经办机构统一管理全市的医疗保险业务。从今年5月1日起，公立医院限价目录内的药品，由医疗保障基金管理中心统一向药品配送企业采购，药品货款在公立医院确认药品合格入库后最长不得超过40天内直接由医疗保障基金管理中心与药品配送企业结算。
　　四、存在的主要问题和下一步打算
　　我市公立医院综合改革虽然已经开展两年，取得了初步成效，但是公立医院改革依然存在一些问题：一是在医疗、医保、医药政策方面还需要完善；二是在不同等级、不同类别的医院分类指导方面还需要加强；三是在法人治理结构和院长聘任制方面还需要探索；四是在药品、耗材的价格虚高的现象依然存在；五是一些财政比较困难的县还无法完全承担得起公立医院建设的责任。针对上述问题，我们将通过进一步深化改革，逐步加以解决。
　　（一）进一步推进公立医院布局优化和结构调整。 科学调整区域性公立医院发展规划，对于千人均床位数已经达到4张的县（市、区），严格控制医院外延式的盲目扩张，引导医院内涵式发展。对于尚未达到千人均床位标准的，在加大政府投入的同时，积极鼓励和引导社会资本办医。加强对县级中医院和综合性医院的整合力度，对20万人口以下的县级中医院和综合性医院进行资源整合。
　　（二）进一步健全政府对公立医院投入保障机制。 明确细化政府对公立医院的定项投入政策，建立对医院基本建设、设备购置、重点学科、公共卫生服务等方面的定项投入机制，确保“公立医疗机构硬件投入靠政府”的政策落实到位，确保公立医院可持续发展。
　　（三）进一步优化医院收入结构。 继续调整和理顺医疗服务价格，药品、耗材的直接费用比重力争降低到30%左右，医务性收入比重努力提高到70%左右（其中检查化验20%左右、床位诊察护理25%左右、手术治疗25%左右），提高医药收入的含金量。
　　（四）进一步加强分类指导。 针对不同级别、不同类别的医院，加强在办院方向、医疗质量、服务效率、合理收费、社会满意度、学科发展、内部分配、持续发展、节约医疗成本、提高运行效率等方面进行指导，确保“三个回归”的要求更好地落实到位。
　　（五）进一步完善信息化系统。 加快推进与先锋信息技术股份有限公司合作步伐，尽快建立三明市公众健康信息管理平台，真正做到监管无死角、监控不延时，使各项改革措施更好地落实到位。同时通过政策引导、延伸服务及信息的精准推送，让老百姓从改革中获得快捷、方便、有效的服务和真正的实惠。
　　（六）适时启动公立医院法人治理结构改革。 近期，重点是扩大医院内部的分配自主权，抓好医院工资总额的核定工作，做到工资总额既不与药品、耗材销售收入挂钩，也不与检查、化验收入挂钩，将工资总额核定给各级医院，由医院进行自主分配；创新编制管理方式，各级编制部门根据核定医院的编制总量，由各级医院统筹安排、动态调整，做到定编定岗不定人。 

北京市在城市公立医院综合改革试点座谈会上的发言

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　　近年来，按照党中央、国务院的部署和要求，北京市委市政府高度重视、统筹推进医药卫生体制改革，各方面积极探索，攻坚克难，取得了明显成效。其中，公立医院改革按照“从易到难，由浅入深”的思路稳步推进。2010年在门头沟区医院探索引进民营的凤凰医疗集团进行ROT（重组，运营，移交）改革；在全市公立医院推进服务模式创新；建立首都医药卫生协调机制。2011年成立北京市医管局，探索管办分开；2012年出台《北京市公立医院改革试点方案》，选择5家大医院试点综合改革，包括推进两个分开（管办分开、医药分开）、建立三个机制（财政价格补偿机制、法人治理运行机制、医疗保险调节机制）、创新服务模式。2013年对前阶段的公立医院改革试点工作进行了全面调查评估。目前正在研究全面推进公立医院综合改革的方案。
　　一、稳步推进“医药分开”改革
　　我市的具体做法是：取消挂号费、诊疗费和药品销售加成，全部药品实行进价销售，切断医院收入与药品收入的利益联系；设立医事服务费，将取消的三项收入大体平移转换到医事服务费；医事服务费按医师职级确定，医保定额报销，合理体现医务人员技术劳务价值，引导患者分级就诊。同时，我们将“医药分开”作为综合改革中的一项内容，与管理体制、补偿机制改革、特别是医保总额预付、DRGs等付费机制改革配套协调推进。
　　总体看，综合改革试点实现了“百姓得实惠，医务人员受鼓舞，医院发展添活力”的改革目标，取得了“两升两降三平四变”的综合成效：试点医院医务人员积极性、医院管理水平明显提升，2012年职工收入增长30%以上；医保患者负担、医院药占比明显下降，门急诊医保患者药占比由70.1%下降到58.2%，次均医疗费用由440元下降到355元（降幅19.4%），次均个人自付费用由196元下降到144元（降幅26%）；医事服务费实现平移转换，医院运行平稳，社会反应平稳；更重要的一是利益机制变化，医院与患者、医保的利益取向趋同；二是医院管理理念、管理重点、管理手段等都发生了变化，公益性得到加强；三是医生行为变化，医疗行为进一步规范；四是患者就医行为变化，患者选择专家门诊趋于理性，就诊结构趋于优化。
　　调查评估的结果显示：5家试点医院改革方向正确，效果明显，试点政策可持续、可推广。“医药分开”试点没有依靠财政补助，通过价格和医保联动改革，在“医院收入不减少，患者负担不增加，医保基金能承受”的前提下，成功实现了医院利益机制的转换，医院由“卖药”转向“卖服务”。
　　当然，目前还只是取得了改革试点的阶段性成果。仅在5家大医院试点，形成了药品价格洼地和服务价格高地，“孤岛”对试点医院产生了不利影响；破除以药补医，不仅要取消药品加成，还必须“三医联动”，加快推进价格医保财政等补偿机制全面改革和人事薪酬制度改革。下一步，我们将按照中央和国务院的统一部署，认真学习吸收各兄弟省市的经验，继续深化5家试点医院的综合改革；按照“总体设计、全面推进、分步实施”的思路，总结经验、找准问题、完善政策，积极稳妥地在全市各级各类公立医院全面推进“医药分开”；继续坚持综合改革、政策联动，协调配套推进各项影响医改全局的基础性、系统性改革。
　　二、履行政府办医责任，转变财政投入方式
　　一是全面落实财政对公立医院的六项投入。2013年市财政安排公立医院资金47.55亿元，比2012年增长4.55%，占市级医疗卫生支出的41.89%，重点保障了公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生等方面。同时按照中央和我市有关要求，不断加强公立医院资金的规范管理，严格控制公立医院基本建设规模和大型设备购置，避免医院的盲目扩张，并要求公立医院采购大型设备严格执行政府采购制度规定。
　　二是创新财政补偿机制。坚持“花钱买机制，花钱建机制”的理念，建立了与服务量和绩效考核挂钩的新型财政补偿机制，促进公立医院转变运行机制，激励医院为群众提供更多更好的基本医疗服务。一方面，市财政改变基本经费拨付形式，将由原先的“按人头”补助基本经费形式转变为“按服务量”补偿。另一方面，建立包括四个维度25项定量指标和四个方面的定性指标的公立医院绩效考核体系，设立绩效考核奖励资金，所有市属医院纳入绩效考核范围，将财政补助与医院绩效考核结果挂钩，市财政根据各医院全年绩效考评结果安排考核奖励资金。2014年拨付2013年度奖励经费3.94亿元，调动了医院管理和广大医务人员的积极性。
　　下一步，我们要继续深化财政补偿制度改革：严格落实政府责任，做到应保尽保；改革补偿方式，做到保住保好。一是按照国务院的要求，全面落实各级政府的财政投入责任，稳步提高基本医疗卫生服务均等化水平。二是改变按人头、按亏损补贴的方式，全面实行与绩效考核结果挂钩的补偿机制；建立分类补助制度，完善对传染病、精神病、儿科、中医等医疗机构的保障、支持政策。三是财政投入重点从保供方转向补需方，逐步加大医保投入，合理调整对医疗机构的直接投入。四是完善政府购买服务机制，逐步推行政府购买清单。
　　三、加强卫生规划先导性和硬约束
　　构建合理的分级诊疗是进一步深化医药卫生体制改革，合理利用资源，方便群众就医，满足新时期居民医疗卫生需求的必然趋势和最终选择。按照医者先行、尽力而为的原则，我们在深化公立医院改革的同时，以规划为引导，积极构建新型首都医疗服务体系。
　　本市先后印发了《北京市卫生事业发展“十二五”规划》、《健康北京“十二五”发展建设规划》和《北京地区医疗机构设置规划(2012—2015年)》，强调了“统一规划，分级实施”的总体原则，突出医疗健康统筹协调发展，提出了构建层次分明、功能互补，布局合理、规模适当的分级有序医疗服务体系的建设目标。强调严格控制政府举办的医疗机构规模，明确在城区内原则上不再批准建立政府办综合性医疗机构，不再批准增加政府办医疗机构床位总量。
　　在规划指导下，本市加强了区域医疗服务体系建设和基层医疗卫生体系建设，推进基层医疗卫生机构提供初级卫生保健和“六位一体”服务；打造10个远郊区县区域医疗中心，仅一期工程市、区两级政府就投资37.1亿元（其中市政府25.9亿元），建设规模达52.1万平方米，极大地改善了远郊区县医疗服务设施条件和执业环境；批准了通州潞河医院等6家区域医疗中心提升为三级医院，郊区县医院医疗服务能力明显提高，使郊区县患者的疾病更多在本区县内得到解决。同时，鼓励优质医疗资源向郊区、新城和居民新区发展，优化布局，通过搬迁、名院办分院，已经在五环路周边地区初步形成了由33家医院或院区构成的环五环医疗服务带，推动了城市发展和人口疏解工作。
　　下一步，我们要继续严格控制政府举办的医疗机构规模，调整北京地区政府举办医疗机构的布局，明确政府主办的不同层级、不同级别医疗机构规模、数量和功能定位。在五环路内原则上不再批准建立政府办综合性医疗机构，不再批准增加政府办医疗机构床位总量。适应新城建设、人口迁移和城市功能疏解的要求，促进医疗资源继续向郊区、新城等薄弱地区转移。同时，按照中央关于京津冀地区协调发展的精神，支持有条件的医疗机构向京外周边地区发展。

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江苏省镇江市在城市公立医院综合改革试点座谈会上的发言

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   一、统筹规划，健全医疗卫生体系
　　制订区域卫生、医疗机构设置、城区社区卫生服务机构等规划，明确近中远期目标任务。整合城乡医疗资源，控制老城区公立医院规模，合理布点新城区医院，由社会资本举办、现有公立医院技术和管理支持。市区二级医院全部转型成专科医院或社区卫生服务中心，村卫生室为乡镇卫生院派出机构，重构了城市综合医院、社区卫生机构两级，农村县乡两级、镇村一体的新型医疗卫生体系。加强能力建设和布局调整，投入近14亿元改扩建江大附院、市一院、市中医院，整体迁建市精神卫生中心、市二院，将市二院调整为中西医结合医院，全市二级以上医院调整部分治疗床位为康复、老年护理床位，开展社区康复联合病房、护理院、老年病医疗机构建设等。按标准设置城区21个社区卫生服务中心、39个站，全市49个乡镇卫生院、318个村卫生室，形成15分钟健康服务圈。
　　二、集团改革，加强公立医院治理
　　组建以市一院、江大附院为核心的江苏康复、江苏江滨医疗集团。以医疗集团为载体，推进管办分开、政事分开改革。建立公立医院出资人制度。市政府委托卫生局履行出资人职责，建立医疗集团法人治理结构，保证公立医院公益性。成立集团理事会履行“办医”职责，实行理事会领导下的集团院长负责制，集团院长拥有集团的经营管理、干部任命和人事管理权。推进现代医院管理制度建设。完善公立医院管理体制。卫生部门履行“管医”职责，加强全行业监管。发改、财政、编办、人社、物价等部门协作配合，联合治理。调整完善了区域卫生规划；建立了财政投入稳定增长机制，医疗卫生投入平均增幅达30.2%；增核市直公立医院编制1167名，由医院公开招聘、自主选拔、择优录用；推进人事和分配制度改革，实行绩效工资制；在全市二级以上非营利性医疗机构全面实施医药价格综合改革，取消药品差率；完善公立医院绩效考核体系，考核评价结果用于财政补助、医保支付、价格动态调整、医院总薪酬管理、院长年薪等。
   三、上下联动，完善分工协作机制
　　把推进分工协作、增强基层能力作为重构分级诊疗体系的关键，大力引导资源、技术、人才下沉到基层。创新社区卫生机构管理模式。城区18个社区卫生服务机构由区政府举办建设、医疗集团一体化管理。成立社区卫生服务管理中心，负责日常管理和协调。按照统一服务理念、统一形象设计、统一服务内容、统一质量标准、统一绩效考核等，着力打造一体化的社区管理模式和服务形象，形成集团连锁化的社区服务品牌。建立分级诊疗、双向转诊机制。社区上转病人享受“一免三优先”服务（免挂号费，优先预约专家门诊、优先安排辅助检查、优先安排住院），医院选择适宜病种康复病人，下转到社区康复联合病房管理，享受同质化的医疗、康复、护理等服务，使居民享受 “三级医院的医疗服务，社区的收费价格和报销待遇”。开展特色帮扶和政策支持。医疗集团在硬件建设、设备配备、下派医生、资源共享、人员培训等方面对社区进行帮扶。加快信息化建设，在集团、县级医院与基层之间建立双向转诊、远程会诊和预约服务的数字化工作平台。提高社区医保待遇，社区门诊报销比例比三级医院高40%。2013年，两大医疗集团8个规定病种下转1029人次到社区康复治疗，全市社区门急诊病人占比稳定在55%以上。
   四、防治结合，创新基层服务模式
   建立健全医院、疾控机构、基层医疗卫生机构三位一体的疾病综合防控机制，在全国率先启动结核病中盖二期项目。探索高血压、糖尿病、重性精神病管理新模式。强化基层医疗卫生机构公共卫生和健康服务职能。2010年起，在全市广泛开展“3+X”家庭健康责任团队服务，推进“健康服务零距离”活动和网格化管理，利用大医院专科医生护士和社会志愿者力量，协助家庭医生走进千家万户，开展居民健康签约服务。目前，全市651个“3+X”团队已与243.65万人、98.93万户居民签订健康服务协议，签约率80%以上；累计上门服务92.04万次，建立家庭病床816张，通过团队上转病人2.24万人次；高血压、糖尿病患者健康管理率分别达 64.71%、50.47%，居民满意率96%以上。
   五、政策引导，完善医保付费机制
   坚持三医联动，建立多部门参与的医保基金预算管理机制，加强监督管理。市卫生局所属的医保结算中心将医疗服务管理和医疗费用结算有机结合起来，不断深化支付方式改革，实行总额预算、按人头、按病种复合式付费方式，在基层按健康管理人头、就诊人头、慢性病管理人头付费，引导医疗机构降低医疗成本，规范诊疗行为，促进慢性病人、康复患者向基层转移。2013年，全市基层医疗卫生机构门急诊人次增幅达23.83%，高于全市二级以上公立医院门急诊人次增幅19个百分点。
   下一步，我市将以建设医疗卫生体系现代化为契机，全面深化医改，重点是：优化医疗卫生资源布局，推进区域健康服务体系现代化。完善区域医疗卫生规划，整合城乡医疗资源，多元投入，发展康复、老年护理机构，推进社会资本发展健康服务业。完善医疗集团管理模式，推进区域健康服务能力现代化。健全集团法人治理结构，充分发挥医疗集团专业管理作用，加大医疗卫生资源纵向配置力度，巩固医院社区分工协作机制，推进康复联合病房建设。

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浙江省绍兴市在城市公立医院综合改革试点座谈会上的发言

   2012年9月，绍兴市实施公立医院综合改革试点。改革以来，市、县两级公立医院运行平稳，“以药养医”机制得以破除，医疗服务劳务价值得以回归，公共财政保障得以加强。今年4月，绍兴市被确定为第二批公立医院改革国家联系试点城市。

　　一、实施情况
　　（一）试点先行，注重科学性。 市、县两级政府“一把手”指挥，发改、财政、人力社保、卫生等部门通力合作，2011年12月至2012年6月，绍兴市下辖5个区、县（市）全部实施药品“零差率”为核心的县级公立医院综合改革，为2012年9月出台市级综合改革“1+4”方案并全面实施提供经验。
　　（二）周密测算，提高可行性。 改革涉及药品价格、医疗服务价格和医保报销政策的调整，关系到群众切身利益。对此，多部门联合开展综合测算：抽取150份病历，按不同病例、不同参保类型，测算总体费用增减、不同病种费用增减和不同参保类型费用及自负比例增减变化情况，并以此作为制订方案的重要依据之一。
   （三）政策打包，确保全面性。 一是全部药品“零差率”，打破以药养医机制。市级公立医院全部药品（中药饮片除外）按实际进价实行零差率销售。基本药品使用比例要求三甲医院达到20%以上，三乙医院达到25%以上，抗菌药物占药品使用比例三甲医院控制在23%以下，三乙医院控制在25%以下。所有药品全部通过省统一招投标平台采购。二是服务收费“调结构”，体现医疗技术劳务价值，主要体现在两个方面：一方面按医院等级调整诊查费，有利于病人合理分流。普通门诊诊查费（含药事服务费）调整为三甲综合医院14元/次，三甲专科医院12元/次，三乙医院、二级医院10元/次；住院诊查费调整为三甲医院15元/日，三乙医院、二级医院14元/日；专家门诊诊查费调整为副高16元/次，正高20元/次；对中医类项目进行较高幅度调整，如省级、国家级名中医门诊诊查费分别调整为30元/次、70元/次。另一方面按手术等级调整收费标准，鼓励医院提高医疗水平。技术高端手术上调35%—45%，普通手术上调25%；对护理费、治疗费等作相应调整：如特级护理调整为5元/小时，等级护理调整为三级医院16元/日、二级医院15元/日，乙类、丙类传染病护理加收特殊疾病护理费10元/日；对中医及民族医诊疗类、一般医疗服务、一般检查治疗、部分精神心理卫生诊疗等项目的价格进行单独调整，其他治疗项目原则上在现行标准基础上上调10-15%。检查费、检验费、大型仪器治疗费和普通病房床位费不作调整。三是配套政策“加力度”，确保改革得到整体推动。调整后的医疗服务费用全部纳入基本医疗保险报销范围，财政对医保基金进行托底。财政保障医务人员社会保障缴费及离退休经费，对公立医院提供的公共产品、准公共产品进行补助，建立鼓励性补偿和倾斜性补助机制。实施公立医院综合改革绩效考核办法，考核结果与财政鼓励性补助、绩效工资总量和领导干部提拔任用挂钩。
    二、初步成效 
   （一）“以药养医”机制得以破除。 改革前后统计对比，市级医院门诊药品比例、住院药品比例、药品总收入占比分别下降4.94个百分点、6.72个百分点和5.99个百分点，县级医院三项指标平均下降4.49个百分点、7.08个百分点和5.96个百分点。
   （二）医疗服务收费改革稳步推动。 综合改革实施以来，市级医院医疗服务收入增幅23.90%，县级医院平均增幅16.47%，保证了医院经济正常运行，体现了医务人员技术和劳动价值的回归。
   （三）公共财政保障机制健全完善。 完善对县级以上公立医院的财政保障机制，如市本级在原有基础上增加2000万元/年的鼓励性补偿，对中医、传染、精神等专科医院按照床日进行补助。
   （四）医药费用得到有效控制。 连续三年实现公立医院门急诊、住院均次费用零增长，2013年市级医院门诊均次费用下降〖 0.78%，出院均次费用接近零增长，平均住院床日减少0.73天。全城乡居民实际住院补偿率为58.9%居全省第一。
   （五）医疗服务能力持续提升。 门（急）诊人次和出院人次增幅明显，改革前后对比，市级医院分别增长12.89%和11.26%，县级医院平均增长18.51%和19.61%。全市城乡居民参保人员在市域内住院比例88.9%，县域内就诊比例达到84.68%列全省前列。
   （六）群众就医满意度得到提升。 “健康卡（社保卡）”就诊在1300家医疗卫生机构实现信息互通共享。预约诊疗平台日均预约量达到600-900人次，推行自助服务。浙江省统计部门公布的民生指数与民生评价报告显示，绍兴市“就医满意度”列全省第一。
    三、下一步工作
   （一）加强组织领导。 在国家、省有关部门指导下，市委市政府将全力支持做好第二批公立医院改革国家联系试点城市有关工作，制定工作方案并部署实施，健全维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，使试点有推进、出成效、可推广。
   （二）加快配套改革。 完善公立医院财政补偿机制；深化支付方式改革，加强医保对医疗服务的监督和制约；健全公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制；开展法人治理结构制度试点，完善以安全、质量和效率为中心的管理制度；试行分级诊疗模式、医疗资源共享中心和医疗联合体模式，促进资源纵向流动。
   （三）加强动态监测。 严格实施公立医院综合改革绩效考核，加大实时监测，定期开展统计分析，重点监控医院经济运行状况、医药费用、药品比例、基本医疗保险执行、职工和群众对医院的满意度等数据，及时调整政策，确保改革的顺利进行。
   （四）提升服务品质。 完善全市联网的健康服务“一卡通”平台，向群众提供多渠道预约诊疗服务，全面推行自助挂号、自助打印和“先诊疗，后结算”模式。深化院校合作，继续加强与境外知名医学院校和医院的学术交流合作。继续推行“第三方”满意度测评等，切实改善群众看病就医感受。

          
  
青海省西宁市在城市公立医院综合改革试点座谈会上的发言

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　　2010年，西宁市被列为公立医院改革国家联系试点城市以来，按照“政府主导、回归公益、综合改革、创新机制”的原则，以改革补偿机制为切入点，以取消“以药补医”机制为突破口，整体推进公立医院人事、分配、支付制度、药品采购、监管机制等综合改革，取得了一定的成效。
    一、公立医院改革取得明显成效
    按照“省市联动，先易后难，重点突破，整体推进”的原则，筹资5亿元加强市级公立医院基础设施建设，市政府给予公立医院〖 1.45亿元大型设备贷款贴息；连续10年，每年安排2000万元用于市级公立医院改革，每年安排500万元用于政府指定的紧急救治、救灾和重大医疗保障等公共卫生服务工作；安排100万元用于全市公立医院学科建设发展；安排1000万元用于市级公立医院聘用人员“同工同酬”差额补助；从2012年起，对市级公立医院使用的基本药物、非基本药物和一般医用耗材全部取消加成，实行零差率销售，差额部分由财政补助。以“四个分开”为重点，成立了西宁市医疗卫生服务管理中心、药事服务监管中心、医疗卫生服务总院及联合体。在全省率先开展了“先住院后结算”服务、大病保险和医院数字化移动查房、移动护理、床旁结算工作。
    二、药品招标采购新机制不断完善
    认真落实国家基本药物制度和药品集中招标采购制度，建立了药物招标采购新机制，全市各级医疗机构使用的基本药物、非基本药物及一般医用耗材全部实行了以省为单位统一集中招标采购和统一配送。建立了药品目录及价格公示制度，实行药品采购“收支两条线”管理，市财政安排2000万元作为市级公立医院药品采购周转金，公立医院药品使用后，药款在规定时限内上交市药管中心，再由市药管中心统一支付给药品配送公司，差额部分由财政补助给公立医院，切断了医疗机构与药品供应商之间的利益关系。我市实行药物集中采购以来，基层医疗机构基药配备率达到100%；二、三级医疗机构基药配备率分别达到90%和80%；基本药物中标价格下降了49.4%，非基本药物价格下降40%。2012年—2013年，全市各级各类医疗机构通过“药物集中采购平台”采购药品6.96亿元，零差率销售让利患者9000余万元。
    三、建立分级诊疗制度，营造就医新秩序
    随着医改的不断深化，我市医保筹资水平和报销比例逐年提高，基本医疗保险实现了全覆盖。2014年，城乡居民医保人均筹资标准提高到510元，参保居民在三、二、一级医疗机构住院费用报销比例分别达到70%、80%、90%。城乡大病保险、“先住院、后结算”等一系列便民惠民政策的实施，使群众切实感受到了医改带来的实惠。但是，由于医保政策待遇水平的大幅度提高，刺激了城乡参保居民医疗服务需求，住院人次和医疗费用大幅增长，造成了大医院人满为患、“一床难求”，医保基金压力增大。为有效解决以上问题，今年3月，我市出台了《西宁市城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度实施细则（试行）》。主要内容是：
   城乡居民参保居民需住（转）院的，要遵循“乡镇卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”的分级诊疗和转诊的程序；需转往上级医疗机构救治的，填写《转诊证明》后，转往上级医疗机构；市级总院及县级医疗联合体内实行双向转诊制度，转诊时填写《双向转诊单》，转往市级总院或县级联合体确定的医疗机构。为方便特殊人群、特殊疾病患者的看病就医，对西宁地区的70岁以上老年人、务工人员、就读大学生、0-3岁婴幼儿、重度残疾人、孕产妇等，按照“就近、就急”的原则，自主选择定点医疗机构救治。同时，根据不同医疗机构等级业务范围或专科业务能力，对重性精神疾病、眼科、儿科、残疾康复、血液类等特殊疾病患者，按照就近原则，自主选择一、二、三级定点医疗机构住院治疗。为扶持中医药事业发展，规定了城乡参保居民可直接选择市、区、县一、二级中医医疗机构就近治疗，需要转往三级医院的，按照基本转诊程序转往三级医院治疗。
   为确保分级诊疗制度有效落实，我市明确规定严格控制转诊率和平均住院日，一级以下和二级定点医疗机构的转诊率分别控制在65%、20%以内；三级甲等医疗机构省外转出率不得超过5‰。三、二、一级医疗机构平均住院日分别控制在12天、9天、6天以内；实行违规处罚制度，凡医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊程序、不履行告知义务，致使参保住院的城乡居民未能及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保居民未按规定享受医保报销的，予以通报批评，暂停医保结算业务，拒付违规费用，情节严重的取消医保定点医院资格。
   实施分级诊疗制度以来，我市三、二、一级医疗机构住院人次、医保基金支出呈现“三升三降”趋势，即：三级医疗机构住院人次与上年同期相比下降3.36%，医保基金支出下降2.56%；二级医疗机构住院人次与上年同期相比上升10%，医保基金支出下降〖 2.75%；一级医疗机构（基层医疗机构）住院人次与上年同期相比上升10.87%，医保基金支出上升了6.3%。城乡参保居民就医习惯正在转变，基层首诊、分级诊疗、急慢分治、防治结合的就医新秩序正在逐步形成。下一步，我们将加大宣传力度，进一步完善分级诊疗转诊流程，健全相关配套措施，确保我市分级诊疗制度平稳有序运行，使这项便民惠民制度更加合理完善，最终赢得广大群众的广泛认可和支持。