【青海】青海省人民政府办公厅 转发省卫生计生委等部门关于进一步扩大 商业保险机构经办城乡居民医保服务试点范围 工作意见的通知

各市、自治州人民政府，省政府各委、办、厅、局：
　　省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省保险监管局《关于进一步扩大商业保险机构经办城乡居民医保服务试点范围工作的意见》已经省深化医药卫生体制改革领导小组会议研究审议通过，现转发给你们，请认真贯彻执行。

青海省人民政府办公厅

２０１５年６月１８日

　　（发至县人民政府）

关于进一步扩大商业保险机构经办城乡居民医保服务试点范围工作的意见

省卫生计生委　省人力资源社会保障厅　青海保监局

（２０１５年６月）

　　为加快推进我省医保多元化管理模式，进一步扩大经办城乡居民基本医疗保险服务试点范围，提出如下意见。
　　一、总体要求
　　在认真总结试点经验的基础上，坚持“三统一，三不变”的原则，进一步扩大商业保险机构参与城乡居民基本医保经办服务试点范围，按照省政府办公厅《关于印发青海省选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作方案的通知》（青政办〔２０１２〕１４９号）要求，推进各项工作。
　　二、主要任务
　　将黄南州、果洛州纳入商业保险机构经办城乡居民基本医保服务试点范围。
　　（一）确定商业保险机构。试点地区政府采取公开招标的方式确定商业保险机构。按照“保本、微利”的原则，合理测算确定服务费用，并在招投标文件中明确。经办服务费用由当地政府统筹安排。委托经办服务周期原则上不得少于３年。
　　（二）履行工作职责。政府部门职责：试点地区政府制定城乡居民医保经办服务具体实施方案、委托管理协议等配套文件。人力资源社会保障部门负责城乡居民医保费用的征缴工作，加强医保基金收支管理。按照３０％的比例对初审的申报材料进行复审，对违规“双线”指标的定点医院和医生按照规定给予相应的处罚等。商业保险机构职责：开展城乡居民医保住院费用、特殊参保人群医疗费用等审核业务，按照１００％的比例审核原始病历和费用清单，将初审结果及定点医院违规情况提交政府医保管理部门复审。提供风险评估报告，通过设置医疗费用警戒线、设定医生警告线，加强对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督。因商业保险机构违规操作、审核不严造成医保基金损失的，要承担相应的经济责任。
　　（三）建立健全监督考核机制。通过建立监督考核机制、履约保证金制度和违约处罚机制，进一步规范商业保险机构经办服务行为。人力资源社会保障部门定期对商业保险机构履行合同、经办服务等情况开展考核，考核结果与支付给商业保险机构的经办费用挂钩。医疗卫生机构要自觉接受监督，配合商业保险机构开展诊疗行为监管、医疗费用审核等。
　　（四）提高经办服务能力和水平。商业保险机构要完善组织架构，健全规章制度，加强专业人才队伍建设，提高从业人员专业能力和职业素养，按照经办业务需要建立相关信息系统。人力资源社会保障、卫生计生部门要支持商业保险机构与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行对接共享。加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
　　三、工作要求
　　黄南州、果洛州政府要强化组织领导，细化工作目标和任务，明确时间进度和要求，２０１５年８月１日起正式启动试点工作。人力资源社会保障、卫生计生、财政、保监等部门要紧密配合，对试点工作进行指导；商业保险机构要依据签订的委托管理服务项目协议，履行相关职责。２０１５年１２月，省医改办会同相关部门对试点地区运行情况进行全面分析和评估，查找问题，不断完善政策措施。