【浙江】《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》

近日，省政府办公厅印发了《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》（以下简称《意见》）， 对我省创新公立医院药品集中采购机制提出了指导性的意见。现就该《意见》内容作一解读。
       一、关于《意见》制定的背景和意义
       完善药品集中采购工作是深化医药卫生体制改革的重要内容和关键环节。我省药品集中采购工作起步于20世纪90年代，先后经历了医院分散采购、依托营利性第三方中介机构开展以地市为单位的药品集中采购，到建立政府主导的非营利性省级平台以省为单位的药品集中采购，再到新医改以来逐步建立基本药物采购新机制等不同发展阶段。2006年以后，我国推行以省（区、市）为单位的网上药品集中采购，在规范药品采购行为、保证药品质量和用药安全、降低药品虚高价格、遏制医药购销领域不正之风等方面发挥了积极作用，特别是实施基本药物制度，构建基层药品采购新机制，取得了新突破，积累了一定的经验。但是，由于目前基层与公立医院药品集中采购是“一个平台、两个办法”，医院药品招标与采购脱节，部分药品价格虚高不下，药品回扣、商业贿赂案件频发等问题仍比较突出，社会各界对此反映强烈，改革和完善公立医院药品集中采购办法势在必行。
       为全面贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神和国务院办公厅《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）及省委全面深化改革领导小组专项小组2015年工作计划等文件精神，有效降低虚高药价，我省制定了《意见》。
       二、关于我省公立医院药品采购机制改革的工作目标
       这次改革的主要工作目标：一是进一步转变政府管理方式，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，提高公立医院在药品采购中的参与度。二是坚持集中采购方向，也就是坚持以省为单位的网上集中采购不变，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购。三是采取招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、全程监控等措施，建立以省为单位的集中采购监管和医疗卫生机构自主采购有机结合的药品集中采购新机制。
       三、关于这次改革的主要任务
       这次改革的任务，主要是建立三个机制、建设一个平台，即建立全省药品分类采购新机制、建立医保支付标准新机制、建立药品集中采购监管新机制，建设全省统一的信息流、商流、资金流“三流合一”网上药品采购交易平台。
       四、关于实行新的药品分类采购机制
       一是实行药品分类采购。《意见》明确提出了招标采购药品、谈判采购药品、挂网直接采购药品、定点生产药品及特殊药品按规定采购等五类药品采购方式。第一类，临床用量大、采购金额高、多家企业生产的药品，采取双信封公开招标采购。第二类，部分专利药品、独家生产药品，由省卫生计生委会同省级有关部门与药品供应商进行价格谈判。第三类，妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液和常用低价药品，在评定经济技术标的基础上，进行挂网采购。第四类，临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，进行招标定点生产、议价采购。第五类，麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费治疗药品、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片，按国家有关规定采购。

　　二是明确药品采购方式。《意见》规定除麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费治疗药品、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片外，药品的实际采购价格由采购主体与药品生产企业按照“带量采购、以量换价、成交确认”的原则，通过谈判产生。
       对达不到谈判要求、价格虚高不下的药品，《意见》明确经省药品集中采购工作领导小组办公室审核同意，各采购主体可采购省卫生计生委编制的采购清单以外的同类产品予以替代。必要时，省药品集中采购工作领导小组办公室可组织对部分达不到谈判要求、价格虚高不下的药品进行价格谈判。
       三是明确实施改革的范围和采购主体。第一，《意见》规定，在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。目前，我省列入国家公立医院改革试点城市有杭州市、宁波市、温州市和绍兴市。第二，采购主体的确定。总的原则是鼓励公立医疗机构直接与药品生产企业进行价格谈判。对不同级别和等次的医疗机构作出具体规定：一是对于省级以下公立医院（不含省级医院），可以医联体、医疗集团等组成采购共同体，发挥批量采购优势，参加药品采购的价格谈判；二是对于省级公立医院，可参加所在城市的药品采购；三是对于政府办基层医疗卫生机构，原则上以县（市、区）组成采购共同体进行价格谈判。采购共同体由医疗机构自愿联合组建，卫生计生等部门要加强组织领导和监督管理。
       四是关于药品销售价格问题。为切实让利于民，《意见》规定，对医保目录内的药品，医保经办机构按统一的支付标准结算，医疗卫生机构按医保支付标准销售；对非医保目录内的药品，公立医疗卫生机构按不高于政府管理部门公布的参考价格销售，参考价格参照医保支付标准形成，或按省内各设区市及全国最低采购价确定。
       五是关于药品销售价格差价处理问题。《意见》规定，公立医疗卫生机构药品实际采购价格低于药品医保支付标准或参考销售价格的差额部分上缴同级财政，由财政、卫生计生、人力社保等部门组成联合考核组，在对医疗卫生机构的药品和医用耗材等成本控制及基本药物使用情况进行考核后，依据考核情况对医疗卫生机构实施奖励。奖励资金实行专项核算和管理，由医疗卫生机构统筹安排使用，主要用于探索建立适应行业特点的人事薪酬制度、提高医务人员薪酬待遇等。同时，鼓励公立医疗卫生机构根据药品采购情况，适当让利给患者，以体现公益性。
       五、关于建立医保支付标准新机制
       成立由省人力社保、财政、卫生计生、经信、物价、食品药品监管、商务等部门及定点医疗机构、药品生产企业、医疗保险参保人员代表参加的医保药品支付标准联席会议制度，负责制定修改《浙江省医保药品支付标准制定办法》，制定全省医保药品支付标准。
       《意见》规定，自2015年起的每年12月份，省医保药品支付标准联席会议根据药品集中采购平台产生的药品加权平均价等因素制定下一年度医保药品支付标准，由省人力社保厅会同省级有关部门联合发布，次年1月1日起执行。2015年以2014年新一轮基本药物和其余全品种药品中标价作为医保药品支付标准。
       六、关于建立药品集中采购监管新机制
       《意见》从加强监管机构建设、加强医疗卫生机构管理和加强药品生产经营企业管理三个方面，提出新的监管机制。主要特点：一是省药械采购中心实现由“招标采购服务”向“服务招标采购”的职能转变。二是明确将药品集中采购情况作为医疗卫生机构及其负责人的重要考核内容，纳入目标管理及医疗卫生机构评审评价体系。对违规网下采购、拖延货款的医疗卫生机构，视情节轻重给予通报批评、限期整改、责令支付违约金、降低级别或等次等处理。对违反规定的相关工作人员，要严肃处理并追究责任。三是推进“阳光用药工程”。四是严肃查处医生收受药品回扣行为。对商业贿赂案件多发、医生收受药品回扣习以为常的医疗卫生机构负责人，要严肃问责。五是规范药品流通秩序。明确要求对配送到货率不足60%的配送企业将予以淘汰，取消其在省内药品配送资格。对配送到货率不足60%的产品，暂停其在线交易资格；对逾期不改的企业取消其中标资格，医疗卫生机构因此被迫使用其他企业药品替代的，超支费用由原中标企业承担。严厉打击药品生产经营企业挂靠经营、租借证照、销售假劣药品、商业贿赂以及伪造、虚开发票等违法违规行为。六是重申严格执行诚信记录和市场清退制度，提出建立诚信记录档案、黑名单制等举措。
       七、关于新的药品集中采购平台建设
       平台建设是本次改革的亮点和特色，也是这项改革顺利推进的关键。主要有以下几个特点：一是规定省药械采购平台是全省各级医疗卫生机构唯一的药械采购服务平台。二是提出了信息流、商流、资金流的“三流合一”的整体构架。三是完成两个变更。一个是药品货款支付方式变更，即医疗卫生机构将药品货款支付给结算账户，由结算账户将药品货款支付给生产企业。另一个是变更药品采购订单发送方式，即将原有医疗卫生机构向配送企业发送订单的方式，改变为向生产企业直接发送订单。生产企业负责订单接收，选定配送企业进行订单配送。供应紧张或临床用量较小的药品可向配送企业发送订单。为确保药品采购订单发送方式变更的平稳有序，允许设立一定期限的过渡期。四是对付款期限作出规定，要求医疗卫生机构在药品交货验收合格后的30天内必须将货款支付给结算账户，结算账户收到次日按时支付给企业。
       八、关于医用耗材采购管理问题
       《意见》最后对医用耗材采购，也提出了原则性的意见。医疗卫生机构自行采购的医用耗材，其采购价格、数量应在省药械采购平台备案。同时，参照药品医保支付标准的制定办法，研究高值医用耗材的医保支付标准。这将为推动我省医用耗材的采购问题明确方向。