【经信 委】《关于发挥医保调节作用推进本市分级诊疗制度建设有关问题的通知》的政策解读

京人社医发[2016]219号

为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，进一步方便群众就医用药，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，着力在推进分级诊疗制度建设上取得突破，北京市人力资源和社会保障局密集出台推进分级诊疗制度建设的利好政策，明确自12月1日起，本市将统一社区和大医院医保药品报销范围，高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性病患者可享受2个月长处方报销政策，患者在本市定点医疗机构之间转诊转院医保报销更加便利。

统一社区和大医院医保药品报销范围

目前本市医保大医院药品报销执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》，品种为2510种，社区药品报销品种仅为1435种。12月1日起，本市将统一社区和大医院医保药品报销范围，医保患者到社区等基层医保定点医疗机构就医时，均可以执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》的药品报销范围，实现了社区和大医院药品报销范围的统一。同时，患者就诊时，各定点医疗机构根据病情需要，合理使用《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》中的药品，可以不受药品目录中医院级别限制，医保均按规定予以报销。

医保社区用药报销范围与大医院统一后，凡是在大医院能报销的药品，在社区等基层定点医疗机构也都可以报销。同时，社区等基层定点医疗机构也应当根据医疗工作需要和患者用药需求，及时配备相关药品，方便患者就医用药。

四类慢性病患者可享受2个月长处方报销政策

为进一步方便患者在大医院和社区用药衔接，减少患者为到大医院往返奔波、排队开药的麻烦，对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病这四类慢性疾病患者，符合病情稳定、长期服用同一类药物等条件的，卫生计生部门依据《处方管理办法》的有关规定，明确社区医生可以按照慢性病管理的有关要求，开具不超过2个月量的常用药品。符合上述要求的长处方药品费用，医保均按规定予以报销。

全市定点医疗机构转诊转院报销更加惠民利民

参保人员在定点医疗机构门诊、住院治疗时，因病情需要，在全市定点医疗机构之间转诊转院的，发生的有关医疗费用，医保均按规定予以报销。

门诊就医时需转诊的，由医师填写《北京市医疗保险转诊（院）单》，在转诊期限内转往定点医疗机构，发生的医疗费用医保均按规定纳入报销。

住院期间需转诊的，由主管医师填写《北京市医疗保险转诊（院）单》，转出后24小时内在转往的定点医疗机构按“转入院”办理入院手续，发生的医疗费用按连续住院计算，在一个结算周期内只收取一次起付线。

参保人员在社区卫生机构建立的治疗性家庭病床，发生的医疗费用可由医保按规定进行报销，起付线减半，进一步减轻参保人员的个人医药费负担。

此外，因病情需要，治疗性家庭病床可以转往社区卫生机构或大医院，大医院也可下转到家庭病床，双向转诊渠道畅通。

医疗机构居家上门服务医疗费用可按规定报销

为进一步促进分级诊疗，方便百姓就医，市卫生计生部门出台相关文件，规范医疗机构诊疗活动，鼓励社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构结合分级诊疗等工作要求，通过巡诊等方式开展居家上门医疗服务。发生的医疗费用，符合医疗保险规定的，由医保基金予以支付。同时要求定点医疗机构为参保人员做好医疗费用结算服务。

群众在社区就医个人负担进一步减轻

为促进社区卫生机构发展，推进分级诊疗制度建设，本市医疗保险在加强医保基金预算管理、实行付费制度改革工作中，在医保基金支付上，加大向社区卫生机构倾斜力度，全力保障参保人员在社区就医用药需求，职工在社区医疗费报销比例为90%。同时，在本市公立医疗机构扩大“医药分开”改革试点时，对基层卫生机构和大医院实行“差异化”的医事服务费报销政策，提高基层卫生机构医事服务费报销水平，使患者在基层卫生机构的个人负担明显低于大医院。