【人社部发〔2011〕59号】关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见

各市人力资源和社会保障局：

现将人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）转发给你们，并结合我省实际，提出以下意见，请一并贯彻执行。

一、高度重视城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作

开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹，将医疗保障范围由住院拓展到门诊，进一步增强医疗保险的保障功能，是医疗保险制度发展的必然要求，是广大人民群众的强烈愿望，是深化医药卫生体制改革、完善医疗保险管理机制的重要举措，有利于整体调控卫生资源，有利于促进基层医疗卫生机构的建设和发展，有利于基本药物制度、社区首诊和双向转诊制度的实施，有利于提高医疗保障水平，减轻参保人员的门诊医疗费用负担。各级人力资源社会保障部门要充分认识开展门诊统筹工作的重要意义，进一步统一思想，提高认识，抓住各级财政提高城镇居民参保补助标准的有利时机，精心制定实施方案，周密设计政策，认真组织落实。年底前，全省所有的市都要普遍建立城镇居民门诊统筹制度。

二、进一步明确门诊统筹制度的基本要求

（一）门诊统筹制度的保障范围。凡按规定参加城镇居民医疗保险的城镇居民，全部纳入门诊统筹制度的保障范围，按规定享受门诊医疗待遇。

（二）门诊统筹制度的筹资和保障重点。门诊统筹所需资金从居民医保基金划拨，各级财政2011年新增补助资金除安排一部分用于提高城镇居民住院医疗待遇外，主要用于开展门诊统筹，原则上各地门诊统筹基金筹集标准不低于居民医保基金总额的20%。门诊统筹基金重点保障参保群众负担较重的门诊多发病、慢性病。要严格限定保障范围，保障最基本的服务项目和药品，主要支付定点基层医疗卫生机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必须的医疗费用。要科学设计起付线、报销比例和封顶线，对在定点基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，原则上支付比例不低于50%。同时各地要做好城镇居民门诊统筹与门规病种报销政策的衔接。

（三）门诊统筹的医疗服务管理。各市要根据当地基层医疗卫生资源布局和参保居民的分布情况，合理确定基层医疗机构定点。优先将实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构纳入定点范围，对参保人员多但基层医疗卫生机构少的地区，可将部分二级以下医院作为基层定点医疗机构，方便参保居民就近就医。为便于管理和结算，一个医疗年度内参保人员只能选一所基层医疗卫生机构作为定点，一年一定。各级选择定点要综合考虑医疗机构的服务能力、参保居民选择意愿、是否建立与上级医院的协作关系等因素，并与其通过谈判签订包括服务数量、服务质量、费用结算方式、奖惩措施等内容的定点服务协议，明确双方的权利义务，共同履行协议。各市要通过完善政策，积极探索建立基层首诊、双向转诊制，推动分级医疗体系的形成。

（四）门诊统筹的基金管理。门诊统筹基金要实行单独列账、分开统计。各地要改革门诊统筹费用结算方式，通过采取按人头付费、定额包干以及总额预付等方式，建立定点医疗机构与医保机构门诊医疗费用支出风险共担机制，防止基金超支。要加强基金预决算管理，提高基金使用效率，门诊统筹基金原则上实行零结余。

三、认真组织落实

普遍开展城镇居民医保门诊统筹工作是今年我省深化医药卫生体制改革的一项重点任务，尚未建立门诊统筹制度的市，要按照人社部发〔2009〕66号、〔2011〕59号和鲁人社发〔2010〕35号文件精神，加强组织领导，加快工作步伐，力争8月底前制定出台实施意见，10月1日起组织实施。已经开展门诊统筹的市，要按照部和省的意见要求，进一步完善相关政策措施，扩大实施范围，不断提高保障水平。省厅年底前将对各市开展门诊统筹工作情况进行专项调度和检查。

                    二〇一一年八月一日