【国卫基层发〔2013〕15号】国家卫生计生委关于开展新农合制度建设“回头看”活动的通知

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-09-17

国卫基层发〔2013〕15号

各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）：

新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建立以来，运行机制不断完善，制度优势逐步显现，深受农民群众的信任和支持。同时，新农合制度建设也出现一些新情况、新问题，特别是近期部分地区出现了一些基金监管方面的典型案例，反映出在新农合管理中还存在薄弱环节，需要进一步加强制度建设，提高管理水平。为总结经验教训，继续推动新农合制度建设，我委决定对近期出现的典型案例进行通报，并在全国范围内集中开展新农合制度建设“回头看”活动，通过活动巩固新农合制度建设成果，确保新农合制度平稳运行，促进新农合制度健康发展。

一、近期典型案例通报

（一）乡村医生违规套取新农合门诊基金。2013年6月4日，中央电视台《焦点访谈》栏目以《看好农民“救命钱”》为题，对河南省濮阳县渠村乡孟居村套取新农合基金问题进行了报道。经过调查核实，2010年乡村医生郑国放违规以“偏瘫”、“高血压”两种疾病假造处方下账后，帮助村民违规套取现金；村民郑东山亡故后，其子郑少培看病费用仍沿用郑东山的名字领取报销补偿资金。事发后，河南省有关方面追回了违规套取的资金，并对直接当事人、县乡两级合管办的直接监管责任人员、直接领导责任人员以及县卫生局主要负责人、分管负责人等给予了党纪、政纪处分。

（二）乡镇卫生院不规范行为造成新农合基金流失。据有关媒体报道，辽宁省辽阳市文圣区个别卫生院存在新农合违规问题。经核实，小屯镇卫生院在收治新农合患者时，存在冒名顶替、不合理检查及重复用药、分解处方、小病大治等违规现象。目前，违规资金已经全部退回新农合专户，取消相关医疗机构新农合定点资质，对相关当事人和责任人员的后续处理正在进行中。

（三）参合农民骗取新农合基金。江苏省居民朱某夫妇制作外省市医疗机构虚假报销单据，并卖给浙江省三门县16名村民用于骗取当地新农合基金近10万元。2012年底，三门县合作医疗管理中心在核查时发现情况异常，经与有关医疗机构核实确认为骗取新农合基金行为。目前，出售假发票的朱某夫妇已被公安机关拘捕在押，16名涉案农民取保候审，将按程序追究其刑事责任。

二、新农合制度建设“回头看”活动具体内容

针对近期个别地区新农合基金管理出现的问题和漏洞，各级卫生（卫生计生）行政部门和新农合经办机构要高度重视，在2012年审计整改落实工作的基础上，结合群众路线教育实践活动，查找新农合制度建设中的薄弱环节和突出问题，集中开展新农合制度建设“回头看”活动。

（一）认真开展新农合基金监管对照检查。各地要严格按照《新农合基金财务制度》、《新农合基金会计制度》以及《卫生部  财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）要求，逐条对照并开展新农合基金监督管理检查。特别是要严格执行审核报付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度、稽查制度和违规责任追究制度，坚决在制度上堵住基金不合理流失的渠道。

（二）完善经办机构内部制度建设。建立起有效的管理经办制约机制，乡镇一级的新农合经办要与乡镇卫生院的医疗服务工作分离。经办机构内部岗位应当明确职责分工，会计与出纳、审核和复核等不相容职位应当由不同人员担任。规范审核流程，要对病人身份、医疗文书、收费单据的真实性、一致性和合理性进行审核。对于疑似有问题的机构和个人要通过回访、公示等多种方式跟踪核查。针对部分地区经办监管力量不足的问题，要创新思路，引入商业保险机构等社会组织参与新农合经办服务工作。

（三）加强对定点医疗机构的监管。地方各级卫生（卫生计生）行政部门要加强对定点医疗机构，特别是对乡镇卫生院和村卫生室的管理，定期开展对定点医疗机构的考核评价，将费用控制、规范服务、就诊信息协查等纳入考核内容，考核结果对社会公布。定点医疗机构医务人员和财会人员必须核对参合人员的身份信息，不得为冒名顶替者办理诊疗手续。对于医疗机构通过虚增住院天数、虚报门诊人次、挂床住院等方式套取新农合基金的，一经发现要严肃查处，情节严重的要取消定点资格，直至依法吊销医疗机构执业许可证，并追究医疗机构主要负责人责任。

（四）加快新农合信息化建设。实现新农合管理信息平台的互联互通，监管部门通过网络开展实时监管，通过预置程序实现对违规行为的自动预警，从技术上堵塞新农合资金管理存在的漏洞。扩大居民健康卡的发放，村民持卡就医报销，确保每一笔新农合支出的透明、可控和安全。统筹地区经办机构要通过本地信息平台核查本省份就医信息，已经与国家平台试点联通的省份要充分利用国家平台核查跨省份的就医信息，未联通的省份也要采用电话等形式核实。原则上每一笔跨省就医信息都要有效核实，坚决堵住利用省外医疗机构骗保的漏洞。

（五）针对重点环节完善政策措施。针对套取新农合门诊基金的现象，完善新农合门诊报销的结算流程，通过加快推进门诊总额付费等支付方式改革，规范落实新农合对村医的补助政策，从补偿机制上杜绝村医套取新农合基金现象。针对乡镇卫生院挂床住院、门诊转住院等现象，在严格执行住院标准等医政管理工作的基础上，做好住院和门诊费用报销比例的衔接，从激励机制上消除挂床住院的诱因。针对参合农民购买假发票套取新农合基金的现象，通过建立跨地区的医药费用核查机制、建立参合农民参合诚信记录来遏制恶意骗保行为。

（六）充分发挥新农合民主监督机制作用。结合本地区本部门群众路线教育实践活动，充分发挥舆论监督作用，广泛开展新农合民主监督。利用新农合经办机构、定点医疗机构和村委会的公示制度，进一步完善监督举报制度，建立信访核查、反馈机制。各级新农合管理经办机构要倾听群众意见，查找工作差距，完善政策措施，解决监管工作不深入、不细致、流于形式等问题。在取信于民的基础上，引导农民自愿参加新农合，巩固参合率。

三、开展活动的有关要求

各地要用一个月左右的时间扎实开展“回头看”活动，查摆突出问题，完善制度建设。各省级卫生行政部门要在统筹地区自查的基础上组织抽查，将有关工作开展情况形成报告，并填写《新农合制度建设“回头看”活动情况总结表》（见附件），于2013年9月底前一并报我委。我委将在年底前会同有关部门以基金监管为重点，对“回头看”活动开展督导检查。督导检查结果将与新农合中央财政补助资金拨付挂钩。

联系人：国家卫生计生委基层卫生司  姬小荣、丁一磊

联系电话：010—62030650 、62030659

电子邮箱：cms1707@126.com

附件：新农合制度建设“回头看”活动情况总结表

                  国家卫生计生委

2013年9月2日

附件

新农合制度建设“回头看”活动情况总结表