【青海】关于印发青海省加快推进医疗保险 支付方式改革实施方案的通知

青政办〔2015〕220 号

各市、自治州人民政府,省政府各委、办、厅、局:

《青海省加快推进医疗保险支付方式改革实施方案》已经省深化医药卫生体制改革领导小组会议审议通过,现印发给你们, 请认真贯彻执行。

青海省加快推进医疗保险支付

方式改革实施方案

根据《青海省人民政府关于印发深化医药卫生体制改革综合试点方案的通知》(青政〔2015〕15 号)精神,结合我省实际,制定本实施方案。
一、指导思想

深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府深化医药卫生体制改革精神,将控制医疗费用不合理增长作为深化改革的重要目标和任务,通过实施医疗保险支付方式改革,引导各级医疗机构增强控费意识,加强自我管理和自我约束,有效利用医疗卫生资源,控制医疗费用不合理增长,减轻医保基金支出压力,提高医保基金使用和保障效率,维护参保人员医保权益,推动医保制度持续健康发展。

二、基本原则

(一)坚持以收定支,确保基金安全。

(二)医疗机构定点,病种全面覆盖。

(三)兼顾多方利益,确保持续发展。

(四)强化质量监管,保障服务水平。

三、任务目标

实施覆盖统筹区域内定点医疗机构及病种的支付方式改革，强化医保基金收支预算总额控制,建立按病种付费为主，按人头、按床日、按服务单元等复合型付费方式,，逐步减少按项目付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务、评价与监管体系。

到 2015年底，总额控制基础上的复合型付费方式改革覆盖所有定点医疗机构。 2016 年,各统筹地区开展的按病种付费的病种数不少于 30 个。在全面推行总额控制的基础上，西宁市实行按总额、按人头、按病种、按床日等付费方式；海东市实行按总额、按定额、按病种及浮动门槛费等付费方式;海南州、海北州、海西州、黄南州实行按总额、按病种、按人头、按定额等付费方式；果洛州、玉树州实行按总额、按病种等付费方式；省本级实行按总额、按床日、按病种、按项目等付费方式。省本级、西宁市、海东市实行复合式医保支付方式的基金支出占比达到50%,海南州、海北州、海西州、黄南州达到 30 %,果洛州、玉树州达到 2O %。2017 年，全省各统筹地区全面实行总额控制下的按总额、按病种、按人头、按定额等复合型付费方式，开展的按病种付费病种数不少于 50 个。省本级、西宁市、海东市实行复合式医保支付方式的基金支出占比达到 80 %；海南州、海北州、海西州、黄南州达到 60%;果洛州、玉树州达到 50 %。以后,逐步增加按病种付费的病种数量，实现病种全覆盖，进一步提高复合型支付方式基金支出占比，压缩按项目付费额度。

四、主要内容

(一)实施总额控制付费。在前期开展总额控制工作的基础上，将总额控制覆盖范围扩大到全部定点医疗机构。进一步完善基金预算和费用结算管理，合理确定、分解总额控制指标，建立激励约束机制，加强医疗服务监管，不断提升总额控制管理水平。加强医保经办机构与定点医疗机构的沟通，健全定点医疗机构额度分配协商机制，将单个医院总控变为地区总控，促进医疗机构之间有序竞争，解决定点医疗机构总额控制超标、地区总额费用超支问题。加强总额控制日常管理，认真分析监控基金支出数据，对连续超出控制指标的定点医疗机构，采取下达费用超支预警通知书、约谈院长、暂停拨款、年终按协议清算等方式，实行弹性结算。进一步完善总额控制政策，探索总额控制与点数法结合的办法,鼓励医疗机构提供规范服务，严格控制过度服务, 实现由“要我控费”到“我要控费”的转变。

(二)实施按病种付费。以《青海省 104 种单病种住院费用限额付费标准(试行)》确定的病种和限额为基础，通过联合协商谈判，合理确定三、二、一级定点医疗机构的单病种付费限额，全省区域内实行“同级同病同价”。按照病种准入、费用谈判、动态评估调整和定额结算、结余奖励、超额不补的原则结算，逐步完善单病种结算管理方式。鼓励有条件的县(市、区)，尝试开展疾病诊断相关组( DRGs )、按绩效付费等支付方式试点改革，积极探索完善按病种付费模式,控制定点医疗机构在诊疗过程中规避按病种付费的行为。

(三)实施门诊统筹按人头付费。采取从城乡居民医保统筹基金划转部分资金建立普通门诊统筹基金的方式，建立覆盖全体城乡居民的普通门诊统筹医疗保障制度,逐步取消新农合家庭账户。按照“基层就医、适度保障、合理分担”的原则，对参保城乡居民在村卫生室、社区卫生服务站等基层定点医疗机构就医时，普通门(急)诊医药费用按限额和相应比例予以部分补助。医保经办机构采取与基层定点医疗机构签订年度专项协议的方式开展普通门诊统筹服务管理，实行总额控制基础上按人头付费方式结算，充分发挥保障门诊就医需求、引导患者基层首诊、缓解城乡居民住院统筹基金压力、促进基层医疗机构发展的作用。 2016 年，通过在西宁城西区、海南开展试点的方式启动门诊统筹制度，待取得一定成果后在全省范围内全面推开，从而提高城乡居民门诊医疗保险待遇水平。

(四)实施按床日付费。根据医疗机构服务特点和服务范围，按照科学测算、分步实施的原则，采用疾病分类、按床日费用包干的方式，对患有精神病、疾病治疗后康复治疗的住院病人实行按床日付费，在严格测算床日付费标准的基础上，经协商后确定，超额部分不予支付。2016年，各统筹地区要与相关定点医疗机构开展协商谈判，先期在精神病和康复治疗参保患者住院治疗中实施，逐步扩大定点医疗机构和病种实施范围。

(五)实施按定额付费。各统筹地区可对相应的定点医疗机构住院统筹费用实行总额控制下按项目付费，定额结算。根据医疗机构前三年住院医疗费用及增长情况,结合年终考核和医疗服务内容合理确定定额结算标准。医疗机构实际发生的住院费用高于定额结算标准，按定额标准结算；低于定额结算标准，按一定比例予以奖励。

支付方式改革是一项系统性工程,涉及面广，深层次问题多。各市州要因地制宜、科学合理地稳慎推进，要坚持问题导向,把握总体要求，选准支付方式,改革结算办法，确保医保支付方式改革取得预期成效。

五、改革措施

(一)完善协商谈判机制。建立由省医保经办机构牵头、各统筹地区共同组成的医保支付方式协商谈判工作机制,按照 “公开、公平、公正”的原则，通过集体协商谈判的形式，与省级定点医疗机构商定总额控制基数、单病种付费标准等。协商谈判要体现公开透明、统筹兼顾原则，综合考虑广大参保人员的利益、医保基金支付、个人医疗负担情况和医疗机构效益等因素。在《关于制定青海省 104 种单病种住院费用限额付费标准(试行)的通知》(青发改价格〔2O12〕1823 号)明确的付费标准的基础上，综合考虑实际价格，通过谈判重新确定单病种付费标准；不再执行通知第三条中“病人在治疗过程中出现并发症的，医疗机构可根据实际情况退出按病种付费管理程序”规定。建立与医疗机构的定期信息沟通机制，增强定点医疗机构控费、提高医保支付方式改革的主动性。

(二)强化激励约束机制。本着“结余留用、风险分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法。对医疗机构完成规定服务量和指标并有结余的资金要建立激励机制，节约医疗卫生资源，避免不必要的医疗服务，降低医疗费用支出。对超过考核指标的医疗费用要建立分担机制,确定合理的分担比例，由医保经办机构与定点医疗机构共同分担,增强控制医疗费用责任意识。

(三)健全医保费用质量监控体系。将医保支付方式改革内容纳入定点医疗服务协议，建立健全医保服务监控指标体系。进一步细化考核内容,量化考核指标，完善协议考核评价办法,充分运用信息管理系统，加强数据采集和分析，强化对医疗行为和医疗费用的监控，督促定点医疗机构严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和各类医疗机构的临床路径、合理用药、合理检查等医疗服务质量标准,杜绝拒收病人、挂床住院、大额处方等现象，将监测、考评和监督检查的结果与医疗保险付费总额挂钩，控制医疗费用不合理增长，减轻参保患者个人负担。

(四)提升医保服务水平。进一步完善医保经办服务功能,，不断提升服务能力，提高工作效率，进一步优化经办流程，严格执行协议约定,按月结算，年终清算，及时拨付医保费用，缩短结算拨款周期。定点医疗机构要加强自我管理和约束，全力配合医保支付方式改革工作，合理控制医疗费用，规范医疗服务行为，为参保居民提供优质快捷的服务。

六、工作要求　　　　　　　　

(一)加强组织领导。医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，是减轻群众看病负担的有效举措，对进一步规范定点医疗机构医疗服务行为、控制医药费用不合理增长具有重大意义。各市州政府及相关部门要高度重视，进一步提高思想认识，加强协同配合，精心组织实施,形成工作合力。各市州政府要发挥牵头抓总作用，人力资源社会保障部门要加强支付方式改革的组织实施、督促指导和工作协调,卫生计生部门要加强医疗机构的控费工作监督检查和日常管理，发改部门要配合确定单病种等付费标准，财政部门要加强支付方式改革工作的经费保障。

(二)强化沟通协调。各地人力资源社会保障、发展改革、财政、卫生计生、价格等部门要加强沟通协调，广泛听取社会各方面的意见建议，结合实际研究制定支付方式改革的政策措施和工作方案。各地改革的政策措施和工作方案须报省人力资源社会保障厅备案，改革进展情况按季度上报。省人力资源社会保障厅适时专题分析研究出现的新情况、新问题，及时解决有关难点和重点问题。

(三)实时绩效评估。各地要建立付费方式改革效果评价体系，对改革前后基金运行、医疗服务质量、定点协议履行、参保人满意度等情况进行绩效评估，及时总结经验,调整完善政策，确保改革取得实效。

(四)加大宣传力度。医疗保险付费方式改革直接涉及参保人员和医疗机构的利益调整，社会关注度高，各地要加大复合型支付方式改革及相关政策的宣传力度，争取社会各界的支持，为改革顺利推进营造良好氛围。