中央通过医保整合意见，三保合一步伐加快

健康报

12月9日，中央全面深化改革领导小组第十九次会议审议通过《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。相关专家在接受记者采访时表示，将城乡居民基本医保整合拿到中央全面深化改革领导小组会议上进行部署，体现了国家层面对医保整合的重视，各部门的工作步伐将大大加快。

医保整合将成医改主要方向

2013年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》，提出整合城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责。2015年4月，国务院在年度医改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制改革方案和试点实施意见”。然而时至今日，除了一些地方先行完成整合工作外，在全国层面仍没有具体的实施方案出台。

相关专家表示，部门利益难以协调是多年来城乡居民医保整合难以实现的主要原因。

“此次中央全面深化改革领导小组通过文件，表明医保整合将作为医改的主要方向执行下去，有助于搬除部门间的行政管理阻力。”北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩表示，当前城镇职工医保和城镇居民医保由各级人社部门统筹管理，新农合则由各级卫生部门统筹管理，两套经办机构、两套人马、两套信息系统不但存在重复建设情况，更导致大量财政资金浪费，“从中央层面协调部门管理权限，今后将会进入议事日程。”

北京大学公共卫生学院院长孟庆跃表示，推进健康中国战略，需要制度层面的支撑。当前城镇职工医保、城镇居民医保、新农合由于制度体系分隔，即使一个家庭内部的不同成员也可能属于不同医保制度，无法实现家庭内部互济，加之筹资水平、报销水平存在差异，不同医保制度的服务包内容、质量差距明显。“要实现人人公平享有基本医疗服务的目标，尽快推进医保整合势在必行。”

选择权或交给地方政府

知情人士透露，备受关注的城乡居民基本医保整合方案或将在近期公布。坊间传言，即将出台的方案不会对整合后的城乡居民医保管理权作出统一要求，而是把选择权交给地方政府，强调两个制度要在筹资水平、待遇水平、药品目录等方面实现“政策上的统一”。

“这与中央全面深化改革领导小组提出的统一制度、整合政策的大方向基本一致。”刘国恩表示，城乡居民基本医保整合长期面临行政管理方面的挑战，不同部门各有论点、各有理由，统一管理平台的矛盾始终需要协调。

据统计，截至目前，已有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江7个省（区、市）完成城镇居民基本医保和新农合的整合，并建立起统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。此外，新疆生产建设兵团也实行统一的居民医疗保险制度。

国务院发展研究中心副研究员江宇表示，整合后的城乡居民医保归属哪个部门管理的话题一直有争议。根据国际上通行的做法，将医保和卫生放到一个大部门进行管理，有助于实现医保筹资方和服务方的合作。

“医保制度整合一定要放到医保、医疗、医药三医联动的大框架内。”江宇强调，如果不把医保整合放到医改这个“大篮子”里进行考虑，通过理顺行政管理体制、改革支付方式，实现对医疗服务行为的有效监管，单纯的医保整合并无多大意义。

全民统一医保任重道远

相关专家表示，在没有国家层面的明确意见之前，一些地方对医保整合进行了不同探索，有些地方的整合有名无实，有些地方改革的产出与预期有差距。文件提出统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，将对各地的改革具有牵引性作用。

专家还表示，城乡居民基本医保整合最终应实现的是与城镇职工医保的并轨，这方面工作的难度最大，也最需要现在就有国家层面的顶层设计。“比如，借鉴国外家庭成员可以共享医保的经验，通过精细化管理，促进不同医保制度的衔接与融合。”孟庆跃说。

也有专家建议，医保制度整合应当慎行。中国人民大学社会保障研究所所长李珍认为，由于城乡居民医保与城镇职工医保差距太大，一步实现“三保合一”不现实，主张第一步将制度结构相同、资金来源相同、筹资水平和保障水平接近的新农合和城镇居民医保合并，时机成熟时再和城镇职工医保进行整合，形成一个全民统一的医保。

广东三保合一，归卫生管

药招网

编者按：本期协会咨询有几个问题回答很有意思。如对近期热炒医保支付价问题。医保支付指导价从广东人社部门的角度来看是一个整体的医疗保险报销价格，除了涉及药品还有医疗服务，因此广东很难针对具体某个药品定出其支付指导价。言外之意对目前福建三明、重庆等地所谓医保支付价改革试点持怀疑态度，并说明广东目前未进行任何医保支付价试点工作。另一个热点问题：三保合一，广东回答是从本省来说，职工、居民、新农合三保基本经办上来了，行政上是卫生部门管。从国家层面上，一直没有定论，还是维持现状。这是表明态度，广东三保合一归了卫生部门。其他问题请看正文吧！

广东医药价格协会第四期会员咨询服务日问题整理

1.针对目前讨论激烈的医药价格改革问题（如医保支付指导价），您如何看待？

答：医药价格改革进行了很长时间，近来发改委也加强了这方面的改革，出了很多相关文件和征求意见。医药价格改革不是人社部的职能，但是与人社部门息息相关，人社部也会积极地参与。关于医保支付指导价的问题，实际上，医保支付指导价在人社部门医疗保险的角度来说是一个整体的支付指导价，整体的医疗保险的支付指导价就是医疗保险的待遇、报销的价格。从政策层面来说，参加医疗保险以后，住院能报销多少，门诊能报销多少，这就是医疗保险支付指导价。如果具体到每一个医疗服务项目、每一个医疗服务单元或者每一个药品的支付指导价，很难定得出来。

2.针对2012版医疗服务价格项目规范，医保部门是否会调整支付政策？
答：对于医疗服务项目来说，广东省没有统一的医疗服务价格规范，基本上由地区根据国家的规定来制定的。

3.现行医保基金支付政策，对医疗机构医保病人费用结算有哪些方式？
答：对参保人费用结算方式，现在我们全国有五个方式：第一是按病种付费，第二是按人头付费，第三是按服务项目付费，第四是按服务单元付费，第五是总额预付制。广东省多数是按照总额预付制来操作，也有一些是总额预付与病种相结合的方式。

4.对于医用耗材，医保部门未来是否调整范围或提高报销比例？或者有无其他管理新思路？
答：省里暂时没有考虑这个问题。

5.广东省人社厅现在建立异地就医结算平台。请问是否了解何时全省推广使用？与现在的异地就医结算方式有何不同？
答：人社厅正在建立一个就异地结算平台，主要解决省里面跨市就医结算的问题，在今年上半年就启动了，预计到明年才可以实现。实际上，社保局已经有了一个平台，现在省内已经有7个市可以跨市结算，主要是针对住院，不可用于门诊。国家现在也提倡建立全国跨省就医的平台，如果国家可以实行跨省异地结算，这个平台就可以与国家对接。

6.广东大病医保的思路及对于商业保险参与大病医保，如何参与才会最好？
答：实际上，我们的基本医疗保险就是大病小病都保，从某种意义上说，主要还是保大病，现在既然国家已经定了要实行大病医疗保险，我们就按国家的要求办。广东省的大病保险，21个地级市基本都开展了。引入商业保险参与的，最典型的就是湛江，也有一些其他市有商业保险参与；全由社保管理的是东莞。今后要按国家的思路，及时调整，引入商业保险机构来参与大病保险。

7.三保合一是否会继续合并，如果要继续合并，那么合并后有何操作思路和方法？
答：从广东省来说，职工，居民，新农合三保基本经办上来了。行政上是卫生部门管。从国家层面上，一直没有定论，还是维持现状。

8.复合制剂医保编码的申请是否和新目录调整同步进行？
答：复合制剂的医保编码申请在目前国家医保目录没有调整之前，估计是不能进行的。现在国家目录是第三版，第四版还没出来。广东省自2011年有30多个复合制剂品种进入了目录，后来就没有增补了。根据国家药品目录调整原则来说，只要复合制剂价格不高于医保的价格，随时都可以增补进去。

9.某些医保目录内的通用名，由于命名不规范，根据药监局/药典委员会的要求，更名为规范的新通用名，但新通用名又不在医保目录，这种情况该如何处理？
答：如果有这种情况，可以先把相关情况的资料提交给省人社厅医保处，到时医保处统一研究处理。

10.国家在广东试点推行医保支付指导价的执行时间，执行的内容大概是什么？
答：目前国家未在广东实行医保支付指导价试点。

11.明年，广东医疗保险研究会在职能方面会有什么转变吗？
答：广东医疗保险研究会主要是对医疗保险政策上的问题、操作上的问题进行研究，为行政部门决策提供一些意见，为会员提供一个信息公开、交流的平台。同时，也有一些课题的研究内容，明年课题重点还是大病和慢病方面的研究，此外，还有医疗保险立法的研究。

12.异地就医平台包含公费医疗吗？
答：不包含。

13.深圳实行定点药店报销，与医院报销是连在一起，广州有没有进行试点？
答：这样的具体操作，由地区来定，省不作统一要求。

14.关于大病医保谈判问题，2009年提出了大病医保品种谈判，能给企业一些建议么？
答：谈判机制在国家层面还没放权，由国家人社部社会保险中心来谈。我们省一级没有这个权限，过去也有进行这方面的工作，包括罗氏和诺华，但不多。

15.医疗保险关于筹资和支付方式都比较明确，对于供应方，比如医院的服务质量方面的问题，也试过临床路径等，好像难度都挺大，那么在这块未来有什么趋势和方向？
答：这是经办操作管理的问题，现在我们全省21个地级市，有21个制度模式和管理方法，广东省对这个问题没作统一的要求。

16.现在门诊报销政策主要集中在药品方面，今后对耗材会有更多的政策和管理吗？
答：耗材这块，你们企业可以就对患者或医疗保险基金有何帮助，提出方案，我们可以在全省范围进行一些课题和探讨。省里暂时没有具体想法。