【安徽】关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见

   各市、县人民政府：

    为构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制，让群众就近享受优质医疗服务，经省政府同意，开展县域医疗服务共同体（简称县域医联体）试点，提出以下指导意见：

   一、主要目标

   以县为单位开展县域医联体试点，以创新运行机制为核心，通过整合县乡医疗卫生服务资源、实行区域集团化经营管理、建立分工协作机制、医保（包括城镇居民医保和新农合，下同）基金对县域医联体实行按参保（合）人头总额预算支付等综合改革，整体提高县域医疗资源的配置和使用效率，提高县乡两级医疗服务能力，减少住院病人外流，确保县域内就诊率提高到90%左右。

   二、基本原则

   （一）纵向合作，横向竞争，双向选择。由县级卫生计生部门统筹规划县域内县乡两级医疗机构组建2-3个县域医联体，社会资本举办的医疗机构自愿加盟，服务范围覆盖全县城乡居民。牵头的县级医院与拟加盟的成员单位双向选择，建立纵向合作的医疗服务联合体；县域医联体之间形成横向竞争机制。

   （二）稳妥起步，先易后难，循序渐进。可首先选择若干乡镇开展试点，逐步扩大范围。早期试点可以对口帮扶、技术合作等方式起步，新增的医疗收入按项目核算、合理分成。逐步深化合作，形成紧密型县域医联体，统一调配人力资源、统一核算医疗服务成本、统一成员单位的绩效考核办法、统一管理和分配医疗收入以及节约的医保资金。

   （三）统分结合，权责廓清，强化监督。县域医联体内各单位原有机构设置和行政隶属关系不变，第一名称不变，增挂“县域医联体××医院”牌子。中心（乡镇）卫生院功能不变，继续承担基本医疗、公共卫生、协助卫生执法、管理村卫生室等综合医疗卫生任务，医疗服务之外的收入不纳入县域医联体核算和分配。各成员单位的财政补偿政策和政府投入方式不变。中心（乡镇）卫生院继续享受公益一类事业单位财政补助待遇，财政补助资金不纳入县域医联体的收入分配方案。医疗收入和医保结余资金在成员单位之间的分配由县域医联体牵头单位拟订草案，商成员单位达成初步一致意见后，报县卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局批准后实施，并报县政府备案。医保结余资金的分配可适度向中心（乡镇）卫生院倾斜。

   三、主要内容

   （一）推进分级诊疗。一般常见病应在中心（乡镇）卫生院诊治；轻度疑难复杂或急性期的常见病，应由县级医院派专家现场指导乡镇卫生院就地治疗；受乡镇卫生院技术条件所限难以诊治的，应转往县级医院诊治。村卫生室和中心（乡镇）卫生院转来的病人，县级医院应优先安排入院。县级医院与中心（乡镇）卫生院建立双向转诊。在县级医院已完成难度较大的诊治，并且病情平稳后，转回中心（乡镇）卫生院，县级医院派原经治医生跟踪病人至中心（乡镇）卫生院，指导后续诊治工作。

   （二）规范医疗行为。乡村医疗机构门诊推广使用“标准处方集”、住院服务推广实施临床路径，建立质量监控指标体系，规范基础医疗质量。革新医疗服务流程，强化科室之间和上下级医疗机构之间的协作，减少不必要的等待和重复检查。采用基于循证医学和成本效果分析方法，选择适宜诊疗方案。建立科学合理的考核指标体系，利用信息化手段，加强对医务人员的绩效管理。

   （三）实现资源共享。探索县域医联体为成员单位统一采购药品耗材等。统一县域医联体内部用药范围。鼓励地方根据实际探索进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度。鼓励在县域医联体内建立统一的检验、影像、病理等中心，实行大型设备统一管理、共同使用。鼓励县域医联体为各成员单位提供统一的社会化后勤服务。

   （四）加强分工协作。在统一质控标准、确保医疗安全前提下，在县域医联体内检验检查结果互认，减少重复检验检查。成员单位之间建立远程医疗合作关系，开展远程视频会诊、远程教学查房、远程病理及医学影像诊断、远程专家门诊等活动。价格和医保管理部门为远程医疗提供扶持政策。以县为单位统一建立县域医联体医疗风险联合防范机制。

   （五）完善医保支付。改革医保基金对县域医联体的支付方式，实行按人头总额预算包干，超支原则不补，结余全部留用。根据医保现有运行数据，统计乡村医疗机构的门诊人次、次均费用和基金补偿额（含一般诊疗费），统计乡级、县级、县外3个层面的住院病人数、次均费用、实际补偿比、基金支付额等数据，按照现有资金支出分布结构，适当考虑门诊和住院人次、费用的合理上涨，以及开展签约服务等因素，安排下一年度全县城乡居民（或试点乡镇）医保基金支出总预算，新农合按不超过当年筹资总额提取风险基金后的95%作总预算，城镇居民医保可按当年筹集资金总额的85%左右作总预算，并将总预算转换成参保（合）人头费（对应辖区每个参保参合居民），交由县域医联体包干，负责承担辖区居民当年门诊和住院服务、必要的转诊以及医保补偿方案规定的费用报销。县外住院病人（含大病保险享受者）报销从总预算中支付，结余资金由县域医联体成员单位合理分配、自主支配。对县域医联体之外的县内其他定点医疗机构收治的医保病人，由县域医联体牵头单位以购买服务方式与之结算。

   （六）开展签约服务。进一步完善乡村卫生服务和管理一体化，优化村医队伍，改善村医服务手段，县级卫生计生部门和县乡医疗机构都必须加强对村医的培训，推广村医签约服务。通过签约服务和签约转诊，引导县域居民养成有序就医、履约转诊的习惯，形成逐级转诊制度。试点阶段可实行“软签约”，县域医联体推出优惠措施，吸引居民签约。参保（合）居民首诊应在与之签约的县域医联体成员单位就医。县域医联体内最高级别的医院确实无法诊治的疾病，可由县域内技术力量最强的医院出具转诊单向县外转诊。

   牵头的县级医院要通过考察选择若干家县外三级综合医院或专科医院，谈判签订协议，建立稳定的合作关系，转出病人相对集中送往合作医院，按照本地医保补偿方案与之定期结算基金支付部分的费用。定期评估合作医院的技术水平、服务质量、医疗费用和病人满意度等情况，必要时另选合作医院。

   （七）严格考核监管。对县域医联体实行按人头总额预算管理后，医保经办机构继续履行并加强相应职责：按照全省统一的政策框架，拟订当地补偿方案，报县级政府批准后实施；强化监管，确保基金安全；继续做好经办服务工作。转变部分职能和管理方式：按季度预拨部分资金至县域医联体；考核县域医联体临床路径执行率、病人实际补偿比、县外转诊率等，并与医保资金年终结算挂钩；帮助县域医联体做好县域医联体外医疗机构的监管和县外住院病例有关情况的调查核实。

   四、配套措施

   （一）深化人事制度改革。建立县域医联体人才柔性流动机制，对2013年12月31日前进入县域医联体牵头单位（县级公立医院）的在岗不在编人员中具有执业医师资格和医药卫生类大专以上学历的，经县级卫生计生部门会同人力资源社会保障部门对照条件审核确认并公示后，以县（市、区）为单位统一组织考试、考核，合格者可安排到相应岗位空缺的乡镇卫生院工作，纳入乡镇卫生院编制和岗位管理。

   （二）提升中心卫生院服务能力。县级卫生计生部门要依据新型城镇化发展要求，有序调整乡镇卫生院布局，重新规划设置中心卫生院，促进人力资源和设备资源向中心卫生院集中，扶持实力较强的中心卫生院创建二级综合医院，力争到2017年全省1/3的中心卫生院达到二级综合医院水平。调整中心卫生院编制结构，公共卫生人员按服务人口规模核定后，其余编制原则上应全部用于医疗岗位。牵头的县级医院要通过定期委派骨干医生到基层成员单位坐诊、巡诊、定点帮扶等方式，提高基层成员单位的医疗服务能力。

   （三）加强中心卫生院信息化建设。全省中心卫生院设备更新和信息化建设纳入我省经济社会发展“十三五”规划，由省卫生计生委制定《全省乡镇中心卫生院设备装备和信息系统建设标准》，按照填平补齐的原则，全面建设中心卫生院HIS（医院信息管理系统）、CIS（临床信息系统）、LIS（实验室信息管理系统）、PACS（医学影像信息系统）、EMR（电子病历）、HRP（医院资源管理系统）等，并与县级医院的检验、影像、心电、脑电、病理等诊断中心实现互联互通、资源共享和技术共享，为中心卫生院开展医疗业务提供技术支撑。

   （四）鼓励和支持中心卫生院发展特色专科。鼓励县级医院专家及团队领办基层医疗卫生机构或具体科室，建立增量收益各方合理分配的机制。特色专科可以与上级公立医院开展合作共建，共同投入人力技术和设备，收益共享。提倡并鼓励城市二级以上公立医院以及县级公立医院领办（或托管）中心卫生院或其部分科室。特色专科诊疗项目价格由县级价格部门会同有关部门按服务时间、次数等制定。

   五、组织实施

   县域医联体试点涉及医疗卫生单位多，利益关系复杂，改革难度较大，必须切实加强领导。各市、县人民政府和各级医改办、卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局、物价局等要加强对试点工作的指导评估。试点县政府要制定实施方案，建立和完善县域医联体的组织架构和运行机制，县级卫生计生部门具体组织实施，县域医联体成员单位分工协作，各尽其责，确保试点工作有序推进、取得实效。

                                           安徽省深化医药卫生体制改革领导小组办公室                                                   安徽省卫生和计划生育委员会 

                                                          安徽省人力资源和社会保障厅

                                                                    安徽省财政厅                                                              安徽省物价局                                                                                                                                     2015年2月6日